化膿性闌尾炎并發糖尿病患者的微創手術效果研究

李巖松，趙慶楠，宋文卿

（黑龍江省大慶龍南醫院普外科，黑龍江 大慶 163453）

·論著·

化膿性闌尾炎并發糖尿病患者的微創手術效果研究

李巖松，趙慶楠，宋文卿

（黑龍江省大慶龍南醫院普外科，黑龍江 大慶 163453）

目的分析腹腔鏡闌尾切除術對化膿性闌尾炎并發2型糖尿病患者的臨床效果。方法選取2013年1月-2014年12月于該院手術治療的68例急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者隨機分為腹腔鏡組和開腹組，每組34例。比較兩組患者的術中情況、術后康復情況及術前10m in（T1）、手術開始后30m in（T2）及手術結束后30m in（T3）的血糖、胰島素及胰島素抵抗指數的變化。結果腹腔鏡組患者較開腹組手術時間短，手術切口小，術中出血量少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與開腹組患者比較，腹腔鏡組患者下床活動時間、肛門排氣時間、術后引流時間、術后抗生素時間及術后住院時間明顯縮短（P＜0.05）；腹腔鏡組術患者后并發癥發生率為2.94%明顯低于開腹組患者17.65%（χ2=3.98，P＜0.05）。兩組患者在T1和T3時間點血糖、胰島素及胰島素抵抗指數差異無統計學意義（P＞0.05）。在T2時間點，開腹組患者的胰島素、血糖及胰島素抵抗指數分別為（17.6±1.4）m U/L、（9.8±1.3）mm o l/L和（7.6±0.4），明顯高于腹腔鏡組的（15.2±0.9）m U/L、（8.7±1.4）mm o l/L和（5.4±0.3）。結論采用腹腔鏡闌尾切除術治療急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，且對患者的血糖、胰島素水平及胰島素抵抗的影響小。

化膿性闌尾炎；2型糖尿病；腹腔鏡

2010 年我國國家疾病控制中心和中華醫學會內分泌學分會，應用WH O1999年的診斷標準對18歲以上人群糖尿病的患病情況進行了普查，結果顯示糖尿病患病率為9.70%，且逐年增長［1］，合并糖尿病的外科手術患者日趨增多。手術、感染等術后并發癥會造成患者血糖水平的波動，引起的應激性高血糖，可延長患者住院時間及增加死亡率［2］。糖尿病患者本身對血糖的調節水平受損，對胰島素不敏感，其術中血糖波動幅度較非糖尿病患者更大，更易發生應激性高血糖和手術相關并發癥［3-4］。急性闌尾炎是最常見的普外科急腹癥，在急腹癥的發病中居首位［5］，急診手術是其首選治療方式。研究表明腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，L A）具有創傷小、恢復快及并發癥少等優點［6］。對于化膿性急性闌尾炎并發糖尿病的患者，選擇對胰腺的內分泌功能影響較小的手術方式，對加速患者術后的康復、減少術后并發癥有重要的意義。本研究將腹腔鏡應用于急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者的闌尾切除術，觀察微創手術對此類患者的預后及血糖水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年12月于本院行闌尾切除術的68例急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者為研究對象。其中，男38例，女30例；年齡35～60歲，平均（43.5±7.2）歲。納入標準：①患者均出現明顯的轉移性右下腹痛或右下腹痛；伴或不伴右下腹肌緊張、壓痛及反跳痛等癥狀；符合急性化膿性闌尾炎的診斷，需行急診手術；②患者均符合1999年美國糖尿病協會制定的2型糖尿病的診斷標準；③患者術前檢查無明顯異常，無手術禁忌證；④患者及其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①排除妊娠或哺乳期女性患者；②排除術前檢查血糖水平＞10.0mmol/L、長期血糖水平控制不佳或未經正規治療的患者；③排除合并有甲狀腺功能亢進等其他代謝性疾病的患者；④排除腹腔鏡中轉手術的患者；⑤排除術后診斷為其他急腹癥的患者。將68例患者隨機分為觀察組及對照組，每組34例，觀察組患者采用腹腔鏡闌尾切除術，對照組患者采用開腹闌尾切除術，兩組患者年齡、性別、體重指數及術前生化學檢查等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

所有入組患者均由同一組醫師完成手術，均采取全身麻醉。腹腔鏡組：患者取Trendelen b urg體位、右側抬高20°，腹腔鏡Trocar位置取三孔法，術中二氧化碳C O2壓力為12mm H g（1mm H g=0.133 k Pa）建立氣腹。首先探查腹腔明確急性化膿性闌尾炎的診斷，分離周圍粘連及闌尾系膜，夾閉闌尾動脈，游離闌尾系膜至闌尾根部，生物夾夾閉闌尾，離斷后取出闌尾，常規沖洗盆腔及右下腹，探查無活動性出血后，留置引流管關閉切口，切除標本送病理學檢查。開腹組：于右下腹斜切口或者經右側腹直肌切口入腹，確定闌尾位置后，結扎、離斷闌尾動脈及闌尾根部，探查無活動性出血后，留置引流管逐層關閉腹腔，切除標本送病理學檢查。

兩組患者均于術后常規給予氨芐西林及甲硝唑抗感染治療，待患者胃腸道功能恢復后給予流質飲食，并逐步過渡到正常飲食；無明顯引流后拔出引流管。注意患者術后肛門排氣及排便情況；觀察有無傷口感染、腹痛、發熱等情況出現。

1.3 觀察指標

檢測兩組患者于術前10 min（T1）、手術開始后30min（T2）及手術結束后30min（T3）分別抽取靜脈血5ml，3 000r/min離心20min，取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血糖、胰島素水平，并計算出相應穩態模型胰島素抵抗指數（空腹血糖×空腹胰島素定量/22.5）。記錄兩組患者的術中及術后恢復情況，包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后肛門排氣時間、抗生素使用時間、引流管留置時間及住院天數和住院費用等。觀察并記錄患者術后是否發生切口感染及腹腔內膿腫等術后并發癥的發生。

1.4 統計學方法

采用S P SS 17.0軟件對本研究中的數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料用率表示。兩組計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

與開腹組患者相比，腹腔鏡組患者的手術時間短，手術切口小和術中出血量少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較（±s）

表2 兩組患者術中情況比較（±s）

分組例數手術時間/min切口長度/cm術中出血量/m l腹腔鏡組34 47.8±9.3 2.3±0.3 11.6±3.4開腹組34 56.2±10.5 6.4±2.8 23.1±5.2 t值3.49 8.49 10.79 P值0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術后恢復及并發癥發生情況比較

與開腹組患者比較，腹腔鏡組患者下床活動時間、肛門排氣時間、術后引流時間、術后抗生素時間及術后住院時間明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后并發癥發生率為2.94%（1/34），明顯低于開腹組患者17.65%（6/34），差異均有統計學意義（χ2=3.98，P＜0.05）。見表3和4。

表3 兩組患者術后恢復情況比較（d，±s）

表3 兩組患者術后恢復情況比較（d，±s）

組別例數下床活動時間肛門排氣時間術后引流時間術后抗生素時間術后住院時間腹腔鏡組34 1.4±0.6 1.7±0.8 1.2±0.5 3.3±1.4 3.8±2.3開腹組34 2.3±0.9 2.9±1.1 2.3±1.3 5.4±3.2 6.7±2.8 t值4.85 5.14 4.61 3.51 4.67 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較例

2.3 兩組患者不同時間點血糖、胰島素及胰島素抵抗比較

兩組患者在T1和T3時間點血糖、胰島素及胰島素抵抗指數差異無統計學意義（P＞0.05）。在T2時間點，開腹組患者的血糖、胰島素及胰島素抵抗指數明顯高于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時間點血糖、胰島素及胰島素抵抗比較（±s）

表5 兩組患者不同時間點血糖、胰島素及胰島素抵抗比較（±s）

組別例數胰島素/（m U/L）血糖/（mmol/L）胰島素抵抗指數T1T2T1T2T1T2T3腹腔鏡組34 13.2±1.2 15.2±0.9 13.4±1.0 7.7±1.2 8.7±1.4 8.0±1.0 4.3±0.2 5.4±0.3 4.4±0.2開腹組34 13.0±0.8 17.6±1.4 13.5±1.2 7.8±0.8 9.8±1.3 7.9±0.5 4.4±0.3 7.6±0.4 4.3±0.4 t值-0.81 8.41 0.37 0.404 3.36-0.52 1.62 25.66-1.30 P值0.211 0.000 0.355 0.344 0.000 0.302 0.060 0.000 0.098 T3T3

3 討論

隨著糖尿病發病率的急劇增加，需要接受手術和麻醉的糖尿病患者也顯著增加，手術和麻醉應激可改變體內的內分泌代謝狀態，從而導致血糖波動，糖尿病或非糖尿病患者圍術期血糖水平的升高均可影響患者的術后康復［7］。糖尿病患者各器官及組織長期處于高血糖的微環境中，導致機體對手術等創傷的應激能力和組織修復能力下降，導致手術及麻醉難度和風險增加，手術后感染機率增大，康復困難，術后醫療費用增加［8-10］。近期研究報道手術創傷程度與胰島素抵抗呈正相關，微創手術可有效降低直腸癌患者術后高血糖和胰島素抵抗［11］。因此，2型糖尿病患者在急診手術時需要選擇創傷小、對胰島素分泌及血糖影響小和有利于控制應激性高血糖發生的手術方式。

腹腔鏡手術應用于闌尾切除術，較傳統開腹手術具有創傷小，恢復快，并發癥少，住院時間短等優點，被患者和臨床醫生廣泛接受［12-13］。本研究將其應用于急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者，結果顯示：腹腔鏡組患者的手術時間、手術切口、術中出血量分別為（47.8±9.3）min、（2.3±0.3）cm和（11.6± 3.4）ml，明顯優于開腹組患者（56.2±10.5）min、（6.4± 2.8）cm和（23.1±5.2）ml；腹腔鏡組患者下床活動時間、肛門排氣時間、術后引流時間、術后抗生素時間及術后住院時間明顯短于開腹組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為2.94%明顯低于開腹組患者17.65%。這一結果再次證明了微創手術較傳統開腹手術的優勢，與目前的一些研究結果一致［14-15］。

此外，本研究對兩組患者術前10min（T1）、手術開始后30 min（T2）及手術結束后30 min（T3）的血糖、胰島素濃度及胰島素抵抗進行分析，結果發現兩組患者在術前10min血糖、胰島素濃度及胰島素抵抗水平差異無統計學意義（P＞0.05），在手術開始后30min，血糖、胰島素濃度及胰島素抵抗水平迅速上升，腹腔鏡組患者上升的幅度小于開腹組患者（P＜0.05）。這提示腹腔鏡和開腹手術作為一種創傷性刺激，均可引起患者的應激反應，導致患者血糖、胰島素及胰島素抵抗的波動。手術刺激通過對患者體內兒茶酚胺類激素分泌、胰島素抵抗等多種復雜綜合因素的影響，導致患者應激性高血糖的發生。而開腹組所引起的創傷刺激遠大于腹腔鏡組，提示微創手術更有利于控制患者術中應激性高血糖。

綜上所述，采用腹腔鏡闌尾切除術對急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者造成的創傷小，有利于患者術后康復，對患者血糖、胰島素水平及胰島素抵抗的影響較小。但本研究屬于單中心、小樣本的研究，所得腹腔鏡對患者胰腺內分泌功能的確切影響，有待多中心、大樣本的臨床試驗驗證。

［1］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中國糖尿病雜志，2014，22（8）∶2-42.

［2］趙云波，劉振平.腹部手術后的血糖變化［J］.中國老年學雜志，2014， 34（19）∶5588-5589.

［3］KOTAGAL M，SYMONS RG，HIRSCH IB，et al.Perioperative hyperglycemia and risk of adverse events among patients with and without diabetes［J］.Ann Surg，2015，261（1）∶97-103.

［4］BUCHLEITNER AM，MARTINEZ-ALONSO M，HERNANDEZ M，et al.Perioperative glycaemic control for diabetic patients undergoing surgery［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012，9∶C D007315.

［5］劉暢，孫宏，申捷，等.39865例急診外科就診病例的疾病譜構成及特點分析［J］.中國全科醫學，2012，15（4B）∶1283-1284.

［6］江鳴，蔡兆輝，湯永勝，等.腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用［J］.中國內鏡雜志，2012，18（10）∶1105-1107.

［7］倪蓉，王力甚.圍術期血糖控制的研究進展［J］.醫學綜述，2013，19（21）∶3919-3921.

［8］MULARSKI KS，YEH CP，BAINS JK，et al.Pharmacist glycemic control team improves quality of glycemic control in surgical patients with perioperative dysglycemia［J］.Perm J，2012，16（1）∶28-33.

［9］YANG Z，LIU H，XIE X，et al.The influence of diabetes mellitus on the post-operative outcome of elective primary total knee replacement∶a systematic review and meta-analysis［J］.Bone Joint J，2014，96-B（12）∶1637-1643.

［10］MALONE M，LAU NS，WHITE J，et al.The effect of diabetes mellitus on costs and length of stay in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2014，48（4）∶447-451.

［11］黃勇，朱宣進，劉建偉.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術對患者圍手術期胰島素抵抗的影響［J］.實用醫學雜志，2015，31（9）∶1508-1510.

［12］鄧天工，孔繁華，李衛清.117例腹腔鏡急性闌尾炎切除術手術體會［J］.中國內鏡雜志，2013，19（10）∶1112-1114.

［13］WANG CC，TU CC，WANG PC，et al.Outcome comparison between laparoscopic and open appendectomy∶evidence from a nationwide population-based study［J］.PLoS One，2013，8（7）∶e68662.

［14］徐曉東，楊有名.腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾炎的效果觀察［J］.中華全科醫學，2013，11（11）∶1678-1679.

［15］車軍.腹腔鏡與開腹手術治療急性闌尾炎的臨床對比分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19（2）∶138-140.

（吳靜編輯）

Clinical effect of minimally invasive surgical in patients with suppurative appendicitis combined with type 2 diabetes meilitus

Yan-song LI，Qing-nan ZHAO，Wen-qing SONG
（Department of General Surgery，Longnan Hospital，Daqing，Heilongjiang 163453，P.R.China）

【Objective】To analyze the effect of laparoscopic appendectomy on clinical effect in patients with suppurative appendicitis combined with type 2 diabetes meilitus.【Methods】68 patients with suppurative appendicitis combined with type 2 diabetes meilitus，from January 2013 to December 2014 in our hospital treated with surgery，were randomly divided into laparoscopic group and open surgery group by random number table，34 cases in each group.The intraoperative conditions，postoperative rehabilitation，glucose，insulin and insulin resistance index at preoperative minute 10（T1），intraoperative minute 30（T2）and postoperative minute 30（T3）were analyzed in the two groups.【Results】Compared with the open surgery group，laparoscopic surgery group had much shorter operation time，smaller incision and less blood loss，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Ambulation time，anal exhaust time，postoperative drainage time，postoperative antibiotic time and postoperative hospital stay in laparoscopic surgery group were significantly shorter than the open surgery group（P＜0.05）.The incidence of postoperative complications in laparoscopic surgery group（2.94%）was lower than laparotomy patients 17.65%（χ2=3.98，P＜0.05）.At T1and T3，blood glucose，insulin and resistance index in the two groups were not significantly different（P＞0.05）.At T2，the blood glucose，insulin and resistance index of laparotomy group were（17.6±1.4）mU/L，（9.8± 1.3）mmol/L，（7.6±0.4），which were significantly higher than the laparoscopic group（15.2±0.9）mU/L，（8.7±1.4）mmol/L，（5.4±0.3）.【Conclusion】Laparoscopic appendectomy for patients with suppurative appendicitis combined with diabetes meilitus has significant advantages over open appendectomy with less trauma，faster recovery，and lower incidence of complications.It has less impact on patients' blood glucose，insulin and insulin resistance.

suppurative appendicitis；type 2 diabetes；laparoscopy

R 656.8；R 587.1

A

1007-1989（2015）12-1298-04

2015-09-09