腰椎間盤脫出髓核游離的MRI表現(xiàn)*

趙豐 丁長青 張玉娜 孫惠芳 余磊

腰椎間盤脫出髓核游離的MRI表現(xiàn)*

趙豐①丁長青①張玉娜①孫惠芳①余磊①

目的：探討MRI對腰椎間盤脫出髓核游離的診斷價值。方法：回顧性分析本院2014年7月-2015年10月經(jīng)手術證實的20例腰椎間盤脫出髓核游離患者的臨床及影像學資料。結(jié)果：20例患者中，髓核向上移位10例，向下移位6例，居中4例，均為單發(fā)病灶，其形態(tài)呈圓形、卵圓形、扁平及帶狀不規(guī)則形。游離髓核與同節(jié)段供體椎間盤髓核在各序列均類似。MRI診斷與手術病理結(jié)果符合率高于CT，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：MRI診斷腰椎間盤脫出及髓核游離準確率高，值得臨床應用。

椎間盤突出； 髓核游離； 后縱韌帶； 椎管狹窄； 磁共振成像

腰背疼痛常繼發(fā)于椎間盤退變性疾病，常見于青壯年，40歲左右為發(fā)病高峰。CT是診斷椎間盤突出的傳統(tǒng)手段，盡管螺旋CT出色的多層面重建能力可后處理成矢狀位等方位協(xié)助觀察，但CT軟組織分辨率低，有時突出或脫出游離的髓核密度與硬脊膜囊內(nèi)密度相近而難以區(qū)分。MRI無輻射、多平面成像能力、優(yōu)秀的椎管內(nèi)外軟組織對比度和對椎間盤的變化精確定位，成為檢測椎間盤脫出游離的理想的成像方式［1-2］。本文回顧性分析2014年7月-2015年10月于本院行MRI檢查并經(jīng)手術證實為腰椎間盤脫出癥髓核游離的20例患者的臨床及影像學資料，旨在探討MRI在本癥診治中的價值，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年7月-2015年10月本院收治的行MRI檢查并經(jīng)手術證實為腰椎間盤脫出癥髓核游離的20例患者的臨床及影像學資料，其中男12例，女8例。年齡21～47歲，平均（33.0±2.5）歲。入院時主要癥狀及體征：均有腰背部疼痛及下肢放射痛。直腿抬高試驗、叩擊痛及腱反射多陽性。下肢不同程度萎縮及足下垂4例，大小便失禁3例。術前均有螺旋CT診斷資料。

1.2 方法 CT檢查使用飛利浦16及64排螺旋CT，對病變腰椎體行軸位層厚2.5 mm重建，同時采用軟組織窗（50～300 HU）及骨窗（500～1000 HU）觀察，12例行矢狀位重建觀察。MRI檢查使用飛利浦 Achieva 1.5T磁共振機，以矢狀位T1WI、T2WI及抑脂序列（PDSPAI序列）為主，輔以軸位T2WI序列。MRI矢狀位FOV使用40 cm，層厚3 mm，層距0.3 mm。由本科兩位高年資醫(yī)師共同讀片，重點觀察椎間盤脫出髓核游離大小、信號特點、移位情況、對椎管造成的壓迫情況及伴發(fā)的腰椎其他病變特點等。

1.3 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腰椎間盤脫出癥髓核游離位置、形態(tài)、移位情況及信號特點 20例中，髓核向上移位10例（圖1），居中4例（圖2），向下移位6例。均為單發(fā)病灶，其形態(tài)呈圓形、卵圓形、扁平及帶狀不規(guī)則形。椎間盤脫出源于腰5骶1椎間盤14例，腰4、5椎間盤5例，胸12腰1椎間盤1例。髓核位于中線區(qū)域8例，位于左、右側(cè)硬膜囊外間隙各6例。以后縱韌帶斷端連線為界，測量矢狀位脫出游離髓核前后徑與同位置椎管硬膜囊前后徑比值，比值為1/2～2/3 15例，＞2/3 5例。脫出游離的髓核在MRI諸序列上多與供體椎間盤信號相近。MRI較好顯示了后縱韌帶及硬脊膜囊受壓移位情況，其中5例后縱韌帶撕裂。

圖1 1例腰5骶1椎間盤狹窄患者影像圖

圖2 1例胸12腰1椎間隙狹窄患者影像圖

2.2 伴發(fā)的其他病變 MRI均顯示責任椎間盤T2WI及PDSPAI序列信號減低，提示椎間盤變性。12例受壓腫大的神經(jīng)根也很好顯示。MRI診斷責任椎間盤終板炎6例（Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，見圖2），椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)1例。伴其他節(jié)段椎間盤變性、膨出或突出15例。伴其他椎體許莫氏結(jié)節(jié)7例，表現(xiàn)為椎體類三角形缺損伴椎間盤信號影內(nèi)疝，其中3例為多發(fā)性（圖2）。伴椎體血管瘤2例，表現(xiàn)為諸序列均為類圓形高信號影。

2.3 手術結(jié)果及影像學診治符合率 手術證實均為髓核脫出、游離，對于定性、脫出游離方向及程度的判定上，MRI診斷與手術病理結(jié)果符合率100%，遠高于術前CT的55%（11例），比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前CT 3例誤診為腫瘤，2例不能確定脫出的髓核所來源的責任椎間盤，4例因脫出游離髓核密度與硬脊膜差異小而不能準確判定其脫出程度。

3 討論

正常椎間盤由位于中心的髓核及周圍的纖維環(huán)和軟骨終板構成，髓核及纖維環(huán)內(nèi)層的上下覆蓋著由透明軟骨形成的菲薄的軟骨終板。椎間盤MRI T1WI呈低信號，無法區(qū)分髓核與內(nèi)纖維環(huán)，T2WI及PDSPAI序列圖像髓核因含水量較多而呈高信號，纖維環(huán)及后縱韌帶呈低信號。隨著年齡的增長，成人（偶見于少年）髓核的病理改變首先是水分減少而退變，變性的椎間盤T2WI及抑脂序列圖像信號減低，繼而可發(fā)生纖維環(huán)退變、斷裂，破裂的髓核可從纖維環(huán)中突出、脫出及游離。研究表明多種內(nèi)環(huán)境因素共同作用引發(fā)椎間盤退變，其中最重要的機制為椎間盤軟骨終板的退變，隨著椎間盤退變程度的加重，軟骨終板形態(tài)有由凹陷型向平坦型、不規(guī)則型依次轉(zhuǎn)變的趨勢［3］。另有研究認為，椎間盤突出常伴T1WI在上相鄰椎骨增加信號，可能與終板變性或終板炎有關［4］。本組30%有終板炎，以Ⅱ型為主。目前，多將腰椎間盤突出分為5型：退變、膨隆、突出、脫出及游離［5］。椎間盤脫出可分為后縱韌帶下、后縱韌帶后和游離型［6］。有作者根據(jù)術中所見將椎間盤突出分為3型：損傷疝出型，淺表纖維環(huán)薄而軟，髓核疝出或游離，易于摘除；退變突出型，突出部質(zhì)硬，纖維環(huán)致密，無破碎組織；椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤突出型，質(zhì)硬、范圍大，難以切除，合并疝者為椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤損傷疝型［7］。脫出游離型腰椎間盤突出指腰椎間盤的髓核突出，向后穿破纖維環(huán)和后縱韌帶，進入椎管內(nèi)椎弓根內(nèi)側(cè)緣、椎間孔等處的硬膜外間隙，成為游離碎片。游離的髓核多為單發(fā)病灶，可呈卵圓形、圓形或不規(guī)則形，常向椎管下方移動，少數(shù)向椎管上方移位或水平移位［8］。脫出游離型椎間盤突出多較其他類型的椎間盤突出癥狀重，且與累及椎管部位及椎管受壓程度相關，本組椎管狹窄程度均大于50%，因而癥狀多較重。本癥早期多為單一神經(jīng)根損害所致的腰腿疼痛及麻木，后期神經(jīng)根可損傷而表現(xiàn)為進行性、劇烈性疼痛，游離狀態(tài)的髓核組織可致馬尾損害和水腫，出現(xiàn)大小便失禁等嚴重癥狀，此時，臨床上酷似椎管腫瘤［6］。

本研究患者中以腰5骶1椎間盤發(fā)病最多，其次為腰4、5椎間盤。本研究中游離髓核于MRI諸序列均為與責任椎間盤信號類似的信號。游離髓核合并鈣化時，不全鈣化可呈高信號，完全鈣化灶在各個序列均呈低信號，邊界清楚。本研究中多為急性腰痛患者，未見鈣化，可能均為新鮮脫出游離等有關，憑借信號特征，易于判斷責任椎間盤。MRI可極好的顯示蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜囊、馬尾神經(jīng)以及脊神經(jīng)根受壓推移情況。后縱韌帶常因髓核受壓向后移位，呈“尾狀征”，部分伴后縱韌帶斷裂，此時后緣見不到受壓的線狀低信號影，上下端可見回縮的殘端。矢狀面易于觀察到髓核的向上、向下或者向后水平游離的方向。橫軸面易于觀察游離髓核的水平走向。本研究中向上、向下及水平游離的發(fā)生率分別為50%，30%，20%。MRI也易于觀察髓核游離常合并的如椎間隙變窄、椎間盤T2WI信號減低、椎間盤“狹頸征”突出、許莫氏結(jié)節(jié)、終板變性、受壓腫大的神經(jīng)根等，可協(xié)助判斷游離髓核來源。游離髓核脫出至血運豐富的硬膜外間隙，可刺激髓核的周圍形成肉芽組織，形成典型的環(huán)型強化，髓核的中心區(qū)無強化［5］。本研究未行增強掃描。

腰椎間盤游離髓核主要需與椎管內(nèi)脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、硬膜外血腫和硬膜外膿腫等相鑒別，主要的鑒別要點有：游離髓核的信號常與病變椎間盤髓核相近似或略低，腫瘤信號差異較大；游離髓核常伴隨責任椎間隙變窄、椎間盤變性、休門氏結(jié)節(jié)、椎體骨質(zhì)增生及軟骨終板變性等征象，而椎體、椎小關節(jié)的骨質(zhì)破壞及椎間孔擴大常為腫瘤常見的伴隨征象；本癥多呈環(huán)形強化可作為與神經(jīng)纖維瘤、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤等鑒別的重要依據(jù)［5-6，8-11］。

CT尤其是多層螺旋CT對骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、髓核鈣化更明顯、直觀和敏感，后處理技術可以多方位觀察椎管內(nèi)情況，但其對髓核及硬脊膜囊的區(qū)分度欠佳。且CT輻射量大，掃描椎節(jié)有限（尤其對于高位椎間盤脫出游離常致漏診），CT密度分辨率低，有時脫出游離的髓核與椎管內(nèi)其他組織密度相近而難以區(qū)分，也無法準確判斷髓核新鮮與否，無法準確判斷脊髓和神經(jīng)根受壓水腫或變性情況。因而本研究中CT診斷準確率僅為55%，遠較MRI診斷準確率低。MRI無輻射、矢狀位掃描范圍大，易于判斷脫出的髓核新鮮或陳舊（新鮮的T2WI信號較高，陳舊性的信號較低），可以準確顯示脫出髓核的位置、大小及與硬膜囊和神經(jīng)根的關系，不受體位及周圍骨質(zhì)等影響，平掃即能鑒別絕大部分脫出的髓核，極少數(shù)行MRI增強檢查進一步評價［12］。MRI矢狀位掃描范圍大，對于下胸椎、上腰椎的椎間盤脫出游離多數(shù)時候可一并觀察。部分椎間盤脫出合并脊髓損傷，MRI是目前最好的影像學檢查手段［13］。近年來有關于腰椎間盤突出癥患者保守治療后髓核得以還納的報告，但CT多為軸位圖像，CT復查所見的髓核突出改變很難消除兩次掃描層面不一致而造成的誤差，可能會有爭議，MRI復查則可較為準確的評價這一現(xiàn)象［14-17］。本組未見自行回納病例。

綜上所述，對于椎間盤脫出及髓核游離，MRI可提供較為準確的術前信息，進而指導手術治療。

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MRI Findings of Herniated Lumbar Disc with Dissociate of Nucleus Pulposus

ZHAO Feng，DING Chang-qing，ZHANG Yu-na，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（36）：041-044

Objective：To evaluate the diagnostic value of MRI for herniated lumbar disc with dissociate of nucleus pulposus.Method：The clinic and MRI data of 20 patients with herniated lumbar disc with dissociate of nucleus pulposus confirmed by surgery in our hospital from July 2014 to October 2015 were retrospectively analyzed.Result：Of all the 20 cases，the nucleus shifted upward in 10 cases，downward in 6 cases and in 4 cases was in the middle.The lesion was single，with round，oval，flattened or ribbon irregular shape.The signals of the dissociate nucleus were similar to those of the disc nucleus pulposus in the same segment.MRI showed a higher diagnose coincident rate with surgical pathologic than CT，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：MRI shows high diagnosis accuracy for herniated lumbar disc with dissociate of nucleus pulposus，so it is worthy of clinical application.

Protrusion of intervertebral disc； Dissociate of nucleus pulposus； Posterior longitudinal ligament； Spinal stenosis； Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.36.014

2015-11-25） （本文編輯：王利）

2014年江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研立項課題（YG201419）；2010年徐州市科技發(fā)展基金（XF10c060）；徐州市第一期醫(yī)學青年后備人才培養(yǎng)工程”資助（徐衛(wèi)科教2014年3號）

①江蘇省豐縣人民醫(yī)院 江蘇 豐縣 221700

丁長青

First-author’s address：The People’s Hospital of Fengxian County，F(xiàn)engxian 221700，China