科學就醫 微創手術不等于“小手術”

隨著醫學技術和醫療器材的發展和進步，越來越多的臨床醫學領域引進了微創技術，由于其創傷小、安全性較之以往的技術大大提高了，所以越來越多的患者享受到了微創治療。

微創，從字面理解就是創傷很小的意思，所以一些人——不僅是病人，也包括一些醫務工作者，便將微創手術與“小手術”畫上等號了。

但事實并非如此。

70歲以上沒有“小手術”

記得我在從事普通外科臨床工作的時候，許多疾病的手術治療都將70歲以上列為禁忌或相對禁忌。當初的一位老師經常教導我們：“70歲以上沒有小手術！”后來，我看一本《老年外科學》，其中第一章節就明確指出，人到70歲時，各個器官的功能較之30歲時有明顯下降，如腎功能下降70%，心肺功能降低30%～50%，所以，一個對年輕患者來說是“小手術”的手術，對老年患者來說就是一個“大手術”。

我們在20～30歲的時候可以跑步跑得很快，可以跳遠、跳高，可以扛重物，但看看周圍的老人，又有幾人能跑能跳、能搬米袋呢？所有這些超出日常狀態的運動，都要調動我們機體的各個臟器的儲備功能。當我們跑百米的時候，心率可能達到每分鐘100次以上;而在平時的日常生活中，我們的心率可能只有每分鐘70～80次。同樣，機體在強烈運動的時候會產生更多的廢物，要調動肝腎功能進行解毒和排泄，而老年人因為缺乏這種儲備，所以無法及時發揮解毒和排泄的功能。

所以，一些平時身體倍兒棒的老人一旦接受手術，哪怕是微創手術，都可能發生各種各樣的并發癥。因為手術對機體來說不亞于一場劇烈的運動，即便是像闌尾炎這樣的所謂“小手術”，也要調動機體的各個系統功能。

醫生的意識里不應有“小手術”

“小手術”是一個概念十分模糊的詞。什么叫“小手術”？無論從患者方面還是從醫生方面來說，都沒有什么“小手術”。

從醫生方面來說，再困難的手術，對于一個經過多年訓練技術嫻熟的醫生來說，可能十分輕松就能完成;而再簡單的手術，對于一個初出茅廬的新手來說，可能都非常困難，正所謂“難者不會，會者不難”！

一個醫生如果宣稱一個手術是“小手術”，說明他認為這個手術對他來說已經駕輕就熟，不成問題，但盡管如此，醫生的思想意識里，也不應有“小手術”的概念。這是一種思想上的麻痹大意，越是這樣就越容易出問題。所以，我跟病人交談的時候，尤其是對70歲以上的病人，會避免使用“小手術”這種不科學的提法。

微創手術有優勢也有風險

微創手術的優勢

微創手術是一個相對的概念，指的是相對于傳統手術方法而言，創傷更加微小的手術方式。

比如傳統膽囊切除手術要在腹部切一個10cm左右的切口，為了充分暴露手術視野，有時皮下和肌肉的切口比皮膚切口還大些。進入腹腔后，要用各種拉鉤牽拉遮擋的臟器，顯露膽囊，才能進一步手術。對于肥胖病人，手術部位更深，切口必須更大，盡管如此，由于操作部位深，視線不清，仍面臨一些副損傷風險。術后，病人還面臨傷口疼痛、感染、愈合不良、傷口裂開的風險。

而腹腔鏡手術只需在腹部切幾個約2cm的切口，插入電視鏡和操作器械。醫生在放大的電視屏幕上近距離觀察操作，因而操作更加精確，出血少，術后關腹縫合也非常簡單快速。術后，患者可以很快離床活動，傷口疼痛輕微，一般不會感染或裂開，所以相對于傳統開腹手術而言，腹腔鏡手術就是微創手術。

對血管疾病而言，以往采用開刀搭橋，而現在通過介入手術大大減少了創傷。比如腹主動脈瘤手術，以往需要氣管插管，在全麻下，在腹部中線開一個“頂天立地”的大切口，進入腹腔后還要切開后腹膜才能顯露腹主動脈瘤。手術中要阻斷動脈才能切開動脈瘤，將人工血管和近遠端相對正常的動脈進行吻合。對肥胖病人進行這樣的操作更加困難。由于游離面大，患者面臨術中術后出血、淋巴瘺、損傷腸管、輸尿管、胰腺等風險。這樣的手術大多需要輸血，術后要禁食禁水數日。術后除感染、傷口裂開的風險外，還有腸粘連、腸梗阻、人工血管堵塞的風險。

而現在，我們可以通過介入手術達到治療的目的。我們可以局麻下在雙側腹股溝穿刺，通過導絲導管技術，將縫在支架上的人工血管置入動脈瘤內，從腔內重建血管通道，將膨大的動脈瘤與血流隔絕開，從而促使動脈瘤內人工血管外殘余的血液凝集并吸收。介入手術一般不需要輸血，術后病人可以進食，可以離床活動，最快一兩天就可以回家。

微創手術的風險

的確，相對于傳統的手術方法而言，微創手術創傷小了，安全性提高了，但手術風險并沒有降低到零，同樣具有心腦血管意外等風險。

就目前而言，微創治療作為一種趨勢正在被各級醫院廣泛應用，但沒有任何一家醫院能夠保證微創手術100%的成功率和生存率。

除此以外，微創手術還有一些其他的缺陷，如：

1.傳統手術醫生的雙手可以直接接觸手術部位，除了視覺之外，通過觸覺對病變進行判斷;而微創手術通過器械接觸病灶，感覺不那么靈敏。

2.有時，在微創手術術中，醫生會發現病變和術前判斷有出入，或發生一些副損傷，導致中轉傳統手術。比如血管介入術中，球囊擴張導致動脈破裂、導絲穿破血管，斑塊破裂脫落導致遠側栓塞，組織缺血等。這是由于微創手術的實施嚴重依賴特殊的微創器械，由此帶來一些獨特風險，如血管介入術中導管導絲斷裂、打結，球囊破裂，支架釋放失敗，器械卡在體內等。

3.一些新興的微創技術，其遠期效果還需要長期觀察。

但總體來說，微創是一種趨勢，微創器械也一直在不斷改進，產品越來越成熟，一些器械的相關風險隨著科技進步會越來越低。

辨證地看待微創治療

作為醫生，應當用科學的態度，客觀地告知病人和家屬，即便是微創手術也會有各種風險，可以導致病人死亡或落下一些后遺癥;作為病人和家屬，不要一聽是微創手術，就覺得是“小手術”而采取無所謂的態度。

要知道，任何醫療行為都有其好的方面，也有其可能不好的方面。上升到哲學角度，任何事物都有矛盾的兩方面，有主要矛盾也有次要矛盾，有矛盾的主要方面也有次要方面。醫療行為也是一樣。

一般來說，如果一種治療方法大多數病人可以受益，這種方法就值得推廣，所以受益是其主要方面，而產生的各種并發癥就是其次要方面，但次要方面對于病人和家屬而言，一旦發生就可能是災難性的。

所以無論是醫生還是病人及其家屬，都要對疾病和醫療有個客觀的認識，對微創技術的應用，也要有清醒的認識，不要盲目樂觀。

專家簡介：

張學民，醫學博士，北京大學人民醫院心臟中心血管外科副主任醫師，擅長主動脈和外周動脈的外科手術和介入治療、內臟血管病變的治療、腫瘤侵犯血管的外科治療，以及各類靜脈病變和血管畸形的治療。