護理干預對乳腺癌術后患者進行放療的患肢影響分析

年紅 王悅娜

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率為37．7/10萬，在我國占全身惡性腫瘤的7% ～10%。我國乳腺癌發病率以每年3% ～4%的速度上升，且呈現年輕化趨勢［1-2］。乳腺癌每年病死率下降2．4%，5年生存率達到89%，10年生存率達到80%，20年生存率已經達到達60%［3］。一般來說，乳腺癌根治術后的患者根據其復發的危險因素需要進行放射治療，放射治療與手術相輔相成，是乳腺癌局部區域治療的一項重要手段。一方面乳腺癌患者根治術中行淋巴結清掃而造成淋巴管損傷，出現局部淋巴循環受阻，導致淋巴回流障礙且富含蛋白質的淋巴液在手術部位周圍的疏松組織間隙積聚并擴散到手臂，引起患側水腫及功能障礙。另一方面患者術后進行的輔助放療對其上肢造成淋巴水腫的發生率影響較大，因為放射治療可引起淋巴管擴張，繼而發生纖維化，造成淋巴回流障礙，影響患肢功能，發生率約為36% ～65%［4］。乳房作為女性的第二性征，而乳腺癌根治術改變了女性特征，并且造成患者焦慮、抑郁、社會孤立、疾病不確定等心理影響。放射治療會加重患肢淋巴水腫，使局部皮膚潰爛、顏色改變及肩關節活動障礙等副作用。放射治療過程中如不及時、正確的進行患肢康復功能鍛煉及心理干預，將會造成患側上肢功能障礙及心理亞健康，給患者生活和工作帶來一定影響。隨著醫學模式的轉變，對惡性腫瘤除要求提高療效、延長病人的生存時間外，也重視并盡量提高病人的生活質量［5］。現代的醫學護理管理模式，不僅要求醫護人員為患者提供優質的治療和護理，還要求注重患者的身心健康，提高問題的可預見性，及時采取對策，使乳腺癌患者能夠順利完成治療、促進康復及改善生活質量。

資料和方法

一、一般資料

選取2012年9月至2014年10月在我科收治的63例患側乳房根治性切除術及腋窩淋巴結清掃的乳腺癌改良根治術后放射治療患者，病理診斷為乳腺癌。納入條件至少包含以下一項:腋窩轉移淋巴結≥4個，或腫瘤本身大于5 cm，或腫瘤本身有皮膚或胸壁侵犯，或腫瘤距周圍組織切緣陽性的患者，淋巴水腫評定為無水腫或輕度水腫。

所有患者均采用我科Varian直線加速器進行三維適形放射治療，在CT片上進行靶區勾畫，鎖骨上區放射野內界沿胸鎖乳突肌內緣向上至環甲膜水平，外界避開股骨頭，下界與切線大野上界相接，總劑量為50 Gy，常規分割劑量為2．0 Gy∕次，5次∕周。護士每天主動與患者溝通，仔細詢問患者不適癥狀并詳細記載。放療結束時根據患者的依從情況進行分組，達到運動要求的60%以上者為觀察組，其余患者為對照組。

二、方法

(一)患肢功能及皮膚的評估方法

測量患肢周長，測量部位為肘橫紋上10 cm、下5 cm。評估判定:患側上肢水腫明顯處的周徑比健側粗3 cm以下，多限于上臂近端為輕度水腫;患側上肢水腫明顯處的周徑比健側粗3～5 cm水腫范圍影響到整個上肢包括前臂和手背為中度水腫;患側上肢水腫明顯處的周徑比健側粗5 cm以上，皮膚堅硬，水腫波及整個上肢，包括手指，使整個上臂和肩關節活動受限為重度水腫(見表1)。

1．患肢功能的評定:將放射治療前、放療后1個月患側上肢上舉、外展、旋轉3個方面的功能，作為評估患側上肢功能康復情況的標準(見表2)。上舉功能:相差≤5 cm者為優;相差5～10 cm者為良;相差≥10 cm者為差。外展功能:達180°者為優，達150°者為良，達90°者為差。旋轉功能:達360°者為優，達 300°者為良，達 270°者為差。

(二)護理干預

1．心理護理:應該高度重視乳腺癌患者的負面情緒，首先給予患者心理疏導，使患者樹立戰勝疾病的勇氣和信心，從而以積極、樂觀的態度配合治療，其次介紹術后放射治療的必要性、安全性及放療效果。患者入院時大多因為擔心切口愈合不佳及切口疼痛，患肢活動時會造成傷口開裂而不敢大幅度活動。在鼓勵患者進行患肢功能鍛煉的同時，也要積極的與患者家屬溝通，動員患者家屬關心、體貼患者，在患者進行功能鍛煉時起到監督、督促的作用。

2．皮膚護理:放射治療對腫瘤細胞抑制或消滅的同時，對人體正常組織也會產生一定的影響，從而造成正常組織不同程度的放射性損傷，其中最常見的是皮膚損傷［6～7］。放療開始及過程中對所有患者均進行相同的護理宣教，囑其穿寬松、柔軟的絲或純棉透氣性較好的開襟衫，不要穿套頭及紋理粗糙的衣服，避免戴胸罩。照射后盡量暴露照射野皮膚、保持皮膚清潔和干燥，不要搔抓、擦洗、熱敷照射區，不能在照射區域貼醫用膠布，避免一切刺激局部照射野皮膚的理化因素。出現干性皮炎時，皮膚會變黑、脫屑，嚴禁患者用手去剝痂皮，以免對患者傷口的愈合造成影響。對破潰的皮膚，可涂抹燙傷膏，加速結痂使其皮膚早日愈合。

3．患肢功能鍛煉:在患者入院時就對患者的患肢進行康復訓練，主動運動幅度逐漸增大，以不引起明顯疼痛為度。肢體難以自主活動，可先采用被動牽拉活動患側上肢，動作應平穩柔和，不應引起患者明顯疼痛感，切忌暴力運動引起新的組織損傷。指導患者進行患肢各個部位運動(1)梳頭運動:用患側手持梳子梳頭，頸部不要傾斜，肘部抬高，保持自然位置面對鏡子梳理。(2)上臂運動:做患側上肢上舉過頭運動，開始活動不便者用健側手托住肘部。(3)肩部運動:將患側手放于枕部，觸摸對側耳朵，開始時可用健側手予以協助，逐漸將患側手躍過頭頂，觸摸對側耳朵。(4)壓壁運動:雙手壓墻壁，支撐身體，屈伸肘部，為避免患側和健側差別，應共同用力，力量要均衡。(5)擺臂運動:雙手左右大幅度擺動，為避免雙側差別應共同用力。(6)扇動臂膀運動:雙手十指在腦后疊加，兩肘在面前開合，保持兩肘高度一致，并向后大范圍展開。(7)爬墻運動:沿墻壁指尖向上伸，以健側高度為標準，每日做好記錄。(8)吊繩運動:握繩屈伸肘部，兩臂在身體兩側上、下牽拉。指導患者循序漸進，逐日遞增，每日3次，每次20～30 min。

對患者進行向心性按摩，根據淋巴回流的途徑，從患者的腹部中央開始，刺激正常的淋巴道，然后由患側上肢的前臂向上臂移動，先外側后內側，促使淋巴液向上流動，每天1次，每次20 min。教會家屬按摩手法以便促進患者患側上肢水腫的消退。

三、統計學方法

所有資料采用SPSS 13．0統計學軟件進行分析，計數資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

患者放療結束時患肢水腫及功能恢復情況分別見表1及表2。

表1 觀察組與對照組放療結束時患肢水腫情況的比較

表2 觀察組與對照組放療結束時患肢功能恢復情況比較表

討 論

手術在乳腺癌的治療中占主導地位，放射治療也占重要角色，可以增加疾病的局部控制率以及提高患者的生存率。乳腺癌患者由于手術把可疑轉移的淋巴結切除，造成淋巴回流障礙，術后放射治療會造成淋巴回流障礙［8］。乳腺癌術后放射治療患者上肢腫脹及功能障礙是常見的并發癥，有研究表明，手術加放射治療患者更容易患淋巴水腫，促使淋巴水腫向纖維化轉化，放療后上肢水腫發生率可達35%［9］?；贾δ艿腻憻捈熬植堪茨υ黾友貉h，促進淋巴回流通路的再建，抑制肌肉、關節的纖維化，促進患肢水腫的消退及功能的恢復。本研究表明:通過積極的鍛煉及有效的按摩，觀察組患肢的淋巴水腫情況明顯低于對照組，患肢功能的恢復優于對照組，均有統計學意義。

［1］ 吳孟超，吳在得，黃家駟．外科學．第7版．北京:人民衛生出版社，2008:1155．

［2］ 梁英，蔚茹，劉華榮．年輕乳腺癌患者焦慮的研究進展與護理對策．現代護理雜志，2007，13(12):1079-1080．

［3］ 任蔚虹，周萍．有氧運動對乳腺癌患者生活質量的影響．中華護理雜志，2008，43(6):546-548．

［4］ Engel F，Muller A，Anton W，et al．Sideeffects and complications in breast-saving therapy of breast cancer．Geburtshilfe Frauenheilkd，1989，49(4):367-374．

［5］ 李惠平．乳腺癌HER-2陽性不僅僅是靶向治療的標志物．癌癥進展，2010，8(2):156-159．

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［7］ Shukla PN，Gairola M，Mohanti BK，et al．prophylactic beclomethasone spray to the skin during postoperative radiotherapy of carcinoma breast:a prospective randomized study．Indian J Cancer，2006，43(4):180-184．

［8］ 嚴梅．乳腺癌術后淋巴結水腫非手術治療的進展．當代護士(專科版)，2011，4:3-6．

［9］ 肖崇本，趙文斌，王表．乳腺癌術后放療并發同側上肢淋巴水腫的相關因素分析．現代腫瘤醫學，2002，10(3):206-207．

年紅，王悅娜．護理干預對乳腺癌術后放療患肢的影響［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(3):339-341．