醫療決策困境探討——患者的治療該由誰來決定放棄

睢素利

醫療原本是一件極為神圣、高尚的事情，但隨著社會進步和醫療技術的發展，傳統醫療習慣、醫療決策模式與現代醫療理念之間產生了不可避免的沖突。使得醫務工作者常常陷入難以判斷、難以選擇、難以決策的醫療困境之中［1］。

一、相關案例回放

1名女患者因病入院，病情危重。對此，患者兩子一女，以及兒媳和女婿共六人都明確表示，要盡一切可能搶救患者生命。但經過搶救后，患者只能依靠呼吸機維持生命體征。此時，患者子女逐漸認識到，患者的病情已不可能恢復，且患方已很難繼續承擔醫療花費。于是，長子和長媳要求醫生為患者移除呼吸機，不再繳納費用，并對醫生說自己是家中的長子，是自己一直在照顧患者，在家庭中擁有決定權。這種情況下，醫生能否就此放棄對危重患者的生命維持治療。

二、案例分析

所謂“放棄治療”，是指對病情已經惡化到不可逆轉狀態，但尚有某種醫學治療手段可以維系患者生命時，選擇放棄使用該醫學手段的一種行為。

案例中的情況在現實中并不少見。有些醫生認為，可以按照患者親屬的要求移除呼吸機;也有些醫生認為，不能聽患者親屬的，醫生就應盡一切可能采取措施救治患者，不管什么情況下醫生都不應主動地讓患者“死亡”;另有醫生認為，在這種情況下，醫生不宜自己動手撤掉呼吸機，但是可以安排或暗示患者親屬自己去拔掉呼吸機的電源;還有醫生認為，可為患者辦理出院手續后，再為患者撤掉呼吸機，由患者家屬把患者帶出醫院。事實上，以上這些處理方案都存在潛在的法律風險。

1．如果移除呼吸機不是患者親屬們的統一意見，即便當時有家屬簽下書面同意書，其他親屬也有可能在事后指責醫生侵犯其知情同意權而產生糾紛。在此類糾紛中，醫院和當事醫生往往處于不利地位，受到各方指責。

2．如果醫生安排或者暗示患者家屬自己動手拔掉呼吸機電源，看似醫生沒有直接參與而無需承擔責任，其實不然。呼吸機是重要的醫療器械，應該由醫護人員操作和控制，電源的開啟和撤除關系重大，應由參與患者治療的醫務人員操作，所以當事醫生仍難逃其咎。

3．即使是為患者辦理了出院手續，但是患者離開呼吸機后很快就會死亡。按照規定，患者在醫院死亡的，尸體應立即移放太平間，所以由家屬帶患者出院的想法并不現實。

三、放棄治療有六大原則

是否放棄治療關系到患者生命健康利益，所以必須要有嚴格的應用原則，并且嚴肅、審慎對待［2］。目前缺乏直接的法律依據指導醫生決策，但在醫療實踐中，在合法的前提下，醫生可以有更為合理的選擇。這需要臨床醫學、倫理學、法學和社會學等多領域專家共同參與決策。

北京協和醫學院“關鍵醫療行為法律指引”研究課題組，曾多次召集多學科專家進行研討。在目前法律的框架下，從尊重科學、尊重患者意愿、尊重患者權利的角度出發，多方討論達成基本共識。課題組建議，采取放棄治療的任何醫生都應嚴格遵循以下六點原則，并且任何一項原則均為實施放棄治療行為的必要而非充分條件:(1)患者自身疾病預后極差，并且病情已經惡化到不可逆轉的狀態;(2)與患者當時或曾經作出的任何意愿表示不相違背;(3)患者清醒時，放棄治療的要求只能由患者本人提出;患者不清醒時，放棄治療的要求只能由患者的直系親屬提出;(4)在患者直系親屬的范圍內沒有任何人提出異議;(5)提供食物與飲水，或以靜脈輸液方式維持水和電解質平衡，不屬于放棄治療的范疇;(6)患者簽署授權委托他人代為行使知情同意權的文書，不能作為被授權人代替患者本人作出放棄治療行為的依據。

四、醫生應慎重選擇放棄治療

當然，即使在完全符合上述基本原則的前提下作出放棄治療的決定時，醫務工作者們仍要牢牢掌握以下三點具體操作建議:

1．患方提出放棄使用尚未應用的呼吸機輔助通氣治療手段，或者是已經使用呼吸機輔助通氣治療的患者因符合脫機條件而脫機后，因病情變化又需要使用呼吸機而患方放棄使用的情形，醫療提供者可以在完善書面的放棄治療手續后，放棄使用呼吸機輔助通氣治療。

2．已經持續應用呼吸機輔助通氣治療的患者，如患方提出撤除呼吸機，但撤除呼吸機的行為將立即導致患者死亡時，建議醫療提供者即使在完善書面的放棄治療手續后，仍維持呼吸機的使用，但可以不再調整呼吸機參數。

3．已經持續應用呼吸機輔助通氣治療的患者，如患方提出自動離院，但離院時撤除呼吸機的行為將立即導致患者死亡時，建議改用簡易呼吸器維持通氣，在患方自行使用簡易呼吸器的前提下離開醫院。

美國著名的專欄作家安·蘭德斯說，用醫學所知的各種儀器使患者存活，依靠針、管、瓶裝血液和機械設備來維持生命，是沒有尊嚴的。但這不表明，醫生和患者家屬能就簡單地此放棄患者生命。事實上，放棄治療早已不是一個單純的醫學問題，它超出了臨床醫生的執業能力范疇，附著上了強烈的道德色彩［3］。在疾病終末期階段放棄生命維持技術是患者的權利，但實踐中需要遵循嚴格的原則，不要使其成為醫方不積極治療的借口和患方不愿意承擔治療搶救費用的理由。

［1］ 王錫山．醫患為誠信付出的代價．中華結直腸疾病電子雜志，2014，3(5):387-389．

［2］ 李殿富，張鐵山．醫患溝通的障礙．中國醫院管理，2005，25(9):55-56．

［3］ 劉俊榮．放棄治療的倫理關涉．倫理學研究，2011，14(1):84-89．

睢素利．醫療決策困境——患者的治療該由誰來決定放棄［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(3):342-343．