新診斷2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者血漿內脂素及視黃醇結合蛋白4的表達水平及其與胰島素抵抗的關系

王慧慧 閆曉光 馬佳妮 張海軍 孫 哲

黑龍江省齊齊哈爾市第一醫院內分泌二科，黑龍江齊齊哈爾 161000

新診斷2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者血漿內脂素及視黃醇結合蛋白4的表達水平及其與胰島素抵抗的關系

王慧慧 閆曉光 馬佳妮 張海軍 孫 哲

黑龍江省齊齊哈爾市第一醫院內分泌二科，黑龍江齊齊哈爾 161000

目的探討新診斷2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）者血漿內脂素（Visfatin）和視黃醇結合蛋白4（RBP4）表達水平、兩者相關性及其與胰島素抵抗（IR）的關系。 方法選取2010年10月～2014年8月在黑龍江省齊齊哈爾市第一醫院就診的新診斷T2DM合并NAFLD患者50例（T2DM合并NAFLD組）、不伴脂肪肝的T2DM患者30例（T2DM組）、單純NAFLD患者（NAFLD組）及正常體檢者（NC組）各30例為研究對象。測定各組空腹血糖、血脂、空腹血漿胰島素、Visfatin和RBP4水平；計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR）及胰島β細胞功能指數（HOMA-β）；探討Visfatin和RBP4與HOMA-IR、HOMA-β、三酰甘油（TG）、體重指數（BMI）、胰島素敏感指數（ISI）的相關性。 結果①T2DM合并NAFLD組血漿Visfatin及RBP4水平均顯著高于NC組（P＜0.05）。T2DM合并NAFLD組、T2DM組、NAFLD組Visfatin、RBP4比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05）。②相關性分析顯示，Visfatin與TG（r=0.472，P＜0.05）、BMI（r=0.221，P＜0.01）、HOMA-IR（r=0.369，P＜0.01）呈正相關，與ISI（r=-0.276，P＜0.01）和HOMA-β（r=-0.470，P＜0.01）呈負相關；RBP4與TG（r=0.411，P＜0.01）、BMI（r=0.217，P＜0.01）、HOMA-IR（r=0.361，P＜0.01）呈正相關，與ISI（r=-0.271，P＜0.01）和HOMA-β（r=-0.469，P＜0.01）呈負相關。③多元逐步回歸分析發現，RBP4為影響Visfatin最顯著因素，常數項為零；Visfatin、TG為影響RBP4的最顯著因素，常數項為0.216。 結論血漿Visfatin水平的升高，可能與拮抗體內導致IR的因素、改善ISI、調節血脂代謝等作用有關。RBP4水平升高可能參與了IR及T2DM的發生、發展。

2型糖尿病；非酒精性脂肪肝；內脂素；視黃醇結合蛋白4；胰島素抵抗

目前認為胰島素抵抗 （insulin resistance，IR）是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）發生、發展的重要機制之一，其發生是由多因素共同決定的。近年研究發現脂肪組織是IR發生的重要部位，其分泌的多種脂肪因子在IR發生發展中起著關鍵性作用[1]。IR時內臟脂肪動員遠多于皮下脂肪。在肥胖、T2DM情況下肝臟具有儲存大量脂質的能力，腹型肥胖造成內臟脂肪的分解活性增加，同時肝臟是脂肪代謝的重要器官。因此研究內臟脂肪因子與NAFLD的關系有可能進一步闡明IR的機制。內脂素（Visfatin）和視黃醇結合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）為新近發現的內臟脂肪因子，其與IR之間尤其與合并非酒精性脂肪肝病者的關系尚不明確，本研究將進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2014年8月在齊齊哈爾市第一醫院內分泌科就診的新診斷T2DM合并非酒精性脂肪肝患者50例（T2DM+NAFLD組），伴脂肪肝2型糖尿病組 （T2DM組）30例，單純非酒精性脂肪肝者（NAFLD組）及正常體檢者（NC組）各30例。納入標準：①病程＜1年，符合1999年WHO糖尿病診斷標準；②起病年齡＞25歲；③入組前均未使用任何降脂及降糖藥等藥物治療。嚴格按照中華肝臟病學會脂肪肝和酒精性肝病學組《非酒精性脂肪肝診斷標準》中脂肪肝的診斷標準選取研究對象。排除標準：①飲酒史或飲酒折合酒精量＜40 g/周的患者；②藥物性肝病、病毒性肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病和全胃腸外營養、嚴重的感染及糖尿病急性并發癥等患者；③具有使用地塞米松等激素治療、肺膿腫、急性肺炎、風濕性關節炎等影響內脂素水平測定的因素的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 空腹10 h后于次日清晨空腹采集肘靜脈血測定空腹血糖（FPG）、血脂、空腹血漿胰島素（FIns）等指標，另取一份血離心后存入-70℃冰箱，用于血清Visfatin和RBP4的測定。

1.2.2 檢測方法 血糖、血脂等采用日本OLYMPUS公司AU-2700全自動生化分析儀進行檢測；血漿FIns使用德國羅氏全自動電化學發光法檢測，試劑盒購于德國羅氏公司，批內CV＜2.0%，批間CV＜2.5%；采用酶聯免疫吸附試驗測定血漿Visfatin和RBP4水平，試劑盒為美國R&D公司生產由上海滬尚生物科技有限公司提供。Visfatin：批內CV＜5%，批間CV＜14%；RBP4：批內CV＜6%，批間CV＜11%。

胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=FPG×FIns/22.5；胰島素敏感指數（ISI）的計算按李光偉[2]教授公式ISI=1/ FIns×FPG，胰島β細胞功能指數（HOMA-β）=FIns×20/（FPG-3.5）；以上兩個指標均非正態分布，分析時取其自然對數，轉換為接近正態分布，以便進行比較。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；采用Spearman相關分析及多元線性逐步回歸分析各指標間的相關性；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間一般資料比較

各組年齡、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T2DM合并NAFLD組的體重指數（BMI）較T2DM組、NAFLD組、NC組高，差異均有統計學意義 （P＜0.05）；T2DM合并NAFLD組的ISI低于T2DM組、NAFLD組及NC組（P＜0.05）；T2DM合并NAFLD組及T2DM組的FPG、FIns、IR均較NAFLD組及NC組升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；T2DM合并NAFLD組的FIns與T2DM組比較，差異有統計學意義 （P＜0.05），而HOMA-β較NAFLD組、NC組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

各組間Visfatin水平比較：T2DM合并NAFLD組、T2DM組、NAFLD組均明顯高于NC組 （P＜0.05）。但T2DM合并NAFLD組、T2DM組、NAFLD組組間兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。各組間RBP4水平比較：T2DM合并NAFLD組高于T2DM組、NAFLD組及NC組（P＜0.05），同時T2DM組、NAFLD組RBP4水平較NC組升高 （P＜0.05），T2DM組與NAFLD組兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 Visfatin、RBP4與其他因素的Spearman相關性分析

Visfatin與BMI（r=0.221、P＜0.05）、三酰甘油（TG）（r=0.472、P＜0.01）、HOMA-IR（r=0.369、P＜0.05）、RBP4（r=0.663）、P＜0.01）均呈正相關，與HOMA-β（r=-0.470、P＜0.01）、ISI（r=-0.276、P＜0.01）呈負相關。RBP4與BMI（r=0.217、P＜0.05））、TG（r=0.411、P＜0.01）、HOMA-IR（r=0.361、P＜0.05）、Visfatin（r=0.663、P＜0.01）呈正相關，與HOMA-β（r=-0.469、P＜0.01）、ISI（r=-0.271、P＜0.01）呈負相關。見表2。

表1 各組一般資料及臨床指標比較（）

表1 各組一般資料及臨床指標比較（）

注：與NC組比較，*P＜0.05；與T2DM組比較，△P＜0.05；與NAFLD組比較，▲P＜0.05；BMI：體重指數；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FIns：空腹血漿胰島素；FPG：空腹血糖；HOMA-IR：胰島素抵抗指數；HOMA-β：胰島β細胞功能指數；ISI：胰島素敏感指數；Visfatin：內脂素；RBP4：視黃醇結合蛋白4；T2DM：2型糖尿病

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L） FPG（mmol/L）NC組（n=30）T2DM組（n=30）NAFLD組（n=30）T2DM合并NAFLD組（n=50）42±9 49±11 39±11 46±10 22.5±0.5 24.6±1.5 24.6±1.5 27.2±3.6*△▲1.6±0.4 1.9±0.6 4.6±2.1*5.2±4.4*△5.3±1.0 5.2±1.0 5.2±1.9 5.9±1.8 1.3±0.3 1.3±0.3 1.8±0.8 1.4±0.9 3.1±0.9 3.2±0.8 2.7±1.0 2.8±1.4 5.41±0.31 10.20±2.55*▲5.55±0.39 11.57±3.78*▲組別 FIns（mU/mL）HOMA-IR ISI HOMA-βVisfatin（ng/mL） RBP4（ng/mL）NC組（n=30）T2DM組（n=30）NAFLD組（n=30）T2DM合并NAFLD組（n=50）7.34±1.68 8.30±1.55*▲12.57±4.79*12.87±5.23*△▲1.49±0.66 4.22±1.42*▲3.43±1.21*6.35±3.37*△▲0.292±0.007 0.130±0.006*0.156±0.006*0.092±0.005*△▲80.86±23.72 24.08±6.67*125.42±45.10*38.21±26.19*△▲10.48±6.13 38.42±17.01*34.95±18.46*33.45±17.83*11.01±1.12 11.58±1.94*11.47±1.66*15.26±2.60*△▲

表2 Visfatin、RBP4與其他指標的相關性分析

2.3 Visfatin、RBP4與觀察指標的多元回歸分析

分別以Visfatin、RBP4為應變量，BMI、TG、FPG、HOMA-IR、ISI、HOMA-β、RBP4為自變量，進行多元逐步回歸分析，RBP4為影響Visfatin最顯著因素，常數項為零；Visfatin、TG為影響RBP4的最顯著因素，常數項為0.216。

3 討論

大部分研究顯示，T2DM患者血漿Visfatin水平的升高是由于內脂素可通過與胰島素受體結合發揮類胰島素樣的降血糖作用所致，在機體胰島素不足情況下的一種代償性反應[2]。研究發現[3-4]，內脂素可由被激活的單核細胞、淋巴細胞及中性粒細胞分泌，在肝臟、骨骼肌中均有表達。目前的研究表明，肥胖、糖尿病均為慢性低度炎癥性疾病，因此Visfatin水平的升高還可能與其充當炎癥介質的角色有關[5-8]。本研究結果顯示，T2DM合并NAFLD組、T2DM組、NAFLD組 Visfatin水平均明顯高于NC組，與Dogru等[5]的研究結果一致。由于本研究選取的樣本均為新診斷T2DM，主要以IR為主，伴或不伴胰島素缺乏，Visfatin的升高可能與改善ISI及類胰島素樣降糖作用均有關。同時本研究還發現Visfatin在NAFLD組也有升高，此時并無高血糖影響，故推測此時Visfatin的升高與ISI有關而與類胰島素樣的作用無關。RBP4可由脂肪組織分泌，現有研究已證實其可通過干預胰島素受體的IRS1-Ras-MAPK信號傳導通路，從而參與胰島素抵抗[9-10]，T2DM、肥胖患者均存在不同程度的IR，解釋了本研究所示T2DM合并NAFLD組、T2DM組、NAFLD組RBP4水平升高機制。同時本研究發現Visfatin和RBP4呈顯著正相關。Samal等[2]對Visfatin和多種組織細胞進行培養后發現，胰島素受體、胰島素受體底物-1（IRS-1）和IRS-2的酪氨酸磷酸化作用增強，同時還影響磷脂酰肌醇3-激酶和IRS-1、IRS-2的結合，激活蛋白激酶B信號轉導通路，提示其使酪氨酸磷酸化作用增強可能也是Visfatin改善胰島素敏感性的機制之一。RBP4主要通過依賴視黃醇機制影響ISI，血清RBP4減少則可改善ISI和血糖穩態[11-13]。Ost等[10]研究亦發現，RBP4可阻止胰島素刺激的IRS-1的307位的絲氨酸磷酸化，也可以相應地增加IRS-1酪氨酸磷酸化的半數有效濃度，阻止ERK1/2的磷酸化，參與IR，影響胰島素敏感性。Visfatin與RBP4均能通過相應途徑影響IRS-1的生物效能，參與IR，且本研究結果顯示Visfatin為RBP4的獨立影響因素，支持此觀點。

內臟脂肪堆積、高血糖是致使Visfatin、RBP4的高表達的直接成因，通過其水平升高可能參與調節血糖、影響ISI及胰島功能的作用[14-21]。T2DM合并NAFLD組AST水平較單純脂肪肝組高，表明糖尿病合并脂肪肝時造成的肝細胞損害較單純脂肪肝時嚴重，糖尿病引起的一些病理生理改變可能加重各組織、器官損害，因此有必要對合并有脂肪肝的糖尿病患者在積極降糖的同時，針對脂肪肝采取相應的干預措施。

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Study of the expression level of plasma visfatin and RBP4 and the correlation with insulin-resistance in patients with newly diagnosed type 2 diabetic mellitus combined with non-alcoholic fatty liver disease

WANG Huihui YAN Xiaoguang MA Jiani ZHANG Haijun SUN Zhe
The Second Department of Endocrinology,the First Hospital of Qiqihar City,Heilongjiang Province,Qiqihar 161000, China

Objective To explore the relationship between plasma level of visfatin and RBP4 and the correlation with insulin-resistance in patients with newly diagnosed type 2 diabetic combined with non-alcoholic fatty disease.Methods From October 2010 to August 2014,50 patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)combined with non alcoholic fatty liver disease(T2DM+NAFLD group),30 patients with fatty liver disease(T2DM group),30 patients with non alcoholic fatty liver disease(NAFLD group)and normal physical examination (NC group)in the First Hospital of Qiqihar City of Heilongjiang Province were selected as the study objects.Levels of FBG,blood lipids,insulin,visfatin and RBP4 in the four groups were detected;the HOMA-IR and HOMA-β were calculated;the relationships between the visfatin,RBP4 and HOMA-IR,HOMA-β,TG,BMI,ISI were analyzed.Results①The levels of plasma visfatin and RBP4 of patients in the T2DM+NAFLD group were significantly higher than the NC group (P＜0.05);visfatin and RBP4 in the T2DM+NAFLD group,T2DM group and NAFLD group had no statistically significant differences (P＞0.05).②Correlation analysis showed that,plasma visfatin was positively correlated with TG(r=0.472,P＜0.05),BMI(r= 0.221,P＜0.01),HOMA-IR (r=0.369,P＜0.01);and were negatively correlated with the ISI(r=-0.276,P＜0.01)and HOMA-β(r=-0.470,P＜0.01).RBP4 was positively correlated with TG(r=0.411,P＜0.01),BMI(r=0.217,P＜0.01), HOMA-IR (r=0.361,P＜0.01),and were negatively correlated with the ISI(r=-0.271,P＜0.01)and HOMA-β (r=-0.469,P＜0.01).③Multielement step by step regression analysis discovered that,RBP4 was the most influential factor of visfatin,absolute term was zero;visfatin and TG were the most influential factors of RBP4,absolute term was 0.216. Conclusion The high expression of plasma visfatin may resist the factor that caused IR,increase ISI,regulate blood-fat metabolism,the high concentration of RBP4 possibly participates in the occurrence and development of IR and T2DM.

Type 2 diabetes;Non-alcoholic fatty liver disease;Visfatin;RBP4;Insulin-resistance

R587.1

A

1673-7210（2015）11（c）-0098-04

2015-08-15本文編輯：任 念）