透明質酸關節腔內注射在半月板損傷關節鏡術后應用效果

唐宏超

武警浙江總隊嘉興醫院骨二科，浙江嘉興 314000

透明質酸關節腔內注射在半月板損傷關節鏡術后應用效果

唐宏超

武警浙江總隊嘉興醫院骨二科，浙江嘉興 314000

目的探討透明質酸關節腔內注射在半月板損傷關節鏡術后應用效果。方法選擇2012年1月～2015年2月在武警浙江總隊嘉興醫院骨科收治的半月板損傷患者72例。采用隨機數字表將納入的72例患者分為透明質酸組和對照組，每組各36例。兩組患者均在硬膜外麻醉下行關節鏡手術治療，術中根據半月板損傷情況進行半月板修整術或半月板縫合術。透明質酸組術后立即予以關節腔內注射透明質酸鈉2.0 mL/次，1次/周，連續4周；對照組除不予以關節腔內注射透明質酸鈉外，余治療同透明質酸組。觀察并比較兩組患者治療前和治療2月后膝關節疼痛評分及膝關節活動度的變化，并進行臨床療效及藥物不良反應的觀察。 結果治療2個月后，兩組患者膝關節疼痛評分[（1.16±0.25）、（1.95±0.32）分]均較治療前[（3.14±0.45）、（3.07±0.41）分]明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），且透明質酸組下降較對照組更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者膝關節活動度[（124.32±7.21）°、（109.15±6.25）°]均較治療前[（55.14±4.27）°、（54.72±4.31）°]明顯上升，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），且透明質酸組上升較對照組更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；透明質酸組患者的臨床優良率為94.44%，明顯高于對照組（75.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。透明質酸組1例患者關節注射后出現關節疼痛加劇，經對癥處理后好轉，未發生其他不良反應。結論半月板損傷關節鏡手術治療術后應用透明質酸關節腔內注射療效較顯著，可減輕膝關節疼痛評分，有效增加了膝關節活動度，改善膝關節功能，且藥物不良反應輕，安全性較好。

半月板損傷；關節鏡；透明質酸；關節腔內注射

半月板損傷是常見膝關節的疾病，多由創傷、關節退變等引起，可引起致膝關節絞鎖和疼痛，需積極干預治療[1]。對半月板損傷常采用手術治療，傳統的開放手術需切口關節囊，術后常遺留關節粘連、僵硬等并發癥，療效較差[2]。目前常采用關節鏡微創手術方式，采用關節鏡下修整或縫合半月板，已逐漸成為治療半月板損傷的金標準[3-4]，但術后患者仍存在較明顯的膝關節疼痛，分析其原因主要是由于單純的關節鏡下不能徹底消除半月板周圍炎癥。近年來研究發現關節鏡手術后予以玻璃酸鈉（透明質酸）早期關節內注射可減輕關節內炎性反應，減輕膝關節疼痛，改善其活動度[5-6]。本研究觀察了透明質酸關節腔內注射在半月板損傷關節鏡手術治療術后應用效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①具有典型的膝關節癥狀體征；②核磁共振成像 （MRI）檢查診斷膝關節半月板損傷，且Stoller分度≥Ⅲ級。

排除標準：①伴有骨性關節炎或膝關節前后叉韌帶損傷患者；②半月板損傷無需手術患者；③嚴重心腦、肝腎等重要臟器功能障礙。

1.2 治療方法

兩組患者均在硬膜外麻醉下行關節鏡手術治療，術中對膝關節內各部位進行檢查及處理，根據半月板損傷情況進行半月板修整術或半月板縫合術[7]。術后24 h開始進行股四頭肌等張收縮訓練，并使用智能下肢關節功能康復器機輔助鍛煉，2次/d，約30 min/次，3 d后可下地活動，并逐漸增加負重。透明質酸組術后立即予以關節腔內注射透明質酸鈉（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，規格：2.0 mL/20 mg，批號：110923）2.0 mL/次，1次/周，連用4周。對照組除不予以關節腔內注射透明質酸鈉外，余治療同透明質酸組。觀察并比較兩組患者治療前和治療2個月后膝關節疼痛評分及膝關節活動度的變化，并進行臨床療效及藥物不良反應觀察。

1.3 觀察指標

1.3.1 膝關節疼痛評分[8]4分：膝關節疼痛不能忍受需使用止痛藥物治療；3分：膝關節疼痛較明顯，但仍能忍受不需藥物治療，不能進行關節活動。2分：膝關節疼痛輕度，不需藥物治療，且能忍受關節活動；1分：膝關節微痛。0分：膝關節疼痛不明顯。

1.3.2 膝關節活動度測定[9]患者充分暴露要測量的關節，固定基本軸于關節遠位端，囑其主動屈伸膝關節或被動活動膝關節，用角度計要測量關節活動前后測量角度，計算出關節活動度。

1.3.3 療效評價標準[10]參照Ikeuchi評定標準，優：治療后膝關節活動范圍正常，無絞鎖彈響和疼痛；良：治療后膝關節活動范圍正常，無絞鎖彈響，但活動時有輕微疼痛；中等：治療后膝關節活動范圍正常，但有絞鎖彈響，活動時感覺中度疼痛；差：治療后膝關節活動范圍受限，有絞鎖彈響，活動時感覺重度疼痛。計算其療效的優良率。

總之，本研究發現RANK基因的甲基化率增高可能與新疆維吾爾族、哈薩克族老年男性低高密度脂蛋白膽固醇血癥相關，為探討低高密度脂蛋白膽固醇血癥發生發展的可能遺傳機制提供了依據。當然，由于基因的表達受到翻譯、轉錄、蛋白合成過程中多種因素的影響和調控，所以RANK基因甲基化在脂質代謝中的作用還有待于進一步研究。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后膝關節疼痛評分的比較

兩組患者治療前膝關節疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2個月后，兩組患者膝關節疼痛評分均較治療前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），且透明質酸組患者下降較對照組更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關節疼痛評分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前后膝關節疼痛評分的比較（分，）

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值透明質酸組對照組t值P值36 36 3.14±0.45 3.07±0.41 0.21＞0.05 1.16±0.25 1.95±0.32 2.39＜0.05 3.91 2.41＜0.01＜0.05

2.2 兩組患者治療前后膝關節活動度的比較

兩組患者治療前膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2個月后，兩組患者膝關節活動度均較治療前明顯上升，差異有統計學意義 （P＜0.05或P＜0.01），且透明質酸組患者上升較對照組更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后膝關節活動度的比較（°，）

表2 兩組患者治療前后膝關節活動度的比較（°，）

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值透明質酸組對照組t值P值36 36 55.14±4.27 54.72±4.31 0.23＞0.05 124.32±7.21 109.15±6.25 2.23＜0.05 4.08 2.45＜0.01＜0.05

2.3 兩組患者治療后的臨床療效比較

治療2個月后，透明質酸組患者的臨床優良明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療后療效比較（例）

2.4 兩組患者不良反應比較

透明質酸組1例患者在關節注射后出現關節疼痛加劇，經對癥處理后好轉，未發生其他不良反應。

3 討論

半月板損傷是關節外科常見的損傷性疾病，以往臨床上常采用開放半月板切除術進行治療，其手術創傷大、術后出血多、術后疼痛慢性、恢復期較慢[11]。但半月板切除術后可出現關節不穩和退行性變可能，患者出現關節不穩，關節內應力增大，關節與關節軟骨承受張力增大，可加重關節軟骨變性，導致創傷性關節炎引起關節疼痛[12-14]；近年來隨著關節鏡微創外科的進展，關節鏡下早期半月板修整術或半月板縫合術是挽救半月板損傷的最好方法[15-18]。關節鏡下及時有效地清理關節腔內游離組織，并清除炎性滑膜組織，修整或縫合損傷的半月板及關節軟骨引起絞索與疼痛癥狀，最大消除關節內引起疼痛的因素，但術后患者仍存在較明顯的膝關節疼痛，分析其原因主要是由于單純的關節鏡手術并不能完全徹底消除半月板周圍炎癥及膝關節其他病損，殘留的炎癥刺激引起疼痛[19-21]。

透明質酸是關節滑液與關節軟骨的重要組成部分，具有良好的關節保護、潤滑、營養和修復關節軟骨的作用。通過關節腔注射補充外源性透明質酸，可黏附于關節軟骨與滑膜組織的表面產生保護性屏障效應，減少或避免關節受細菌、毒素或化學物質等的破壞[22-24]；并能增強關節滑液的黏稠性和滑潤功能，緩沖關節應力，有效維持關節軟骨結構與功能的相對完整性，通過促進滑膜細胞合成自身透明質酸修復軟骨，促進關節軟骨的愈合與再生，修復已破壞的生理屏障，保護與修復關節軟骨，從而達到緩解關節疼痛，改善關節功能的目的[25-27]。張亮等[28]研究發現玻璃酸鈉（透明質酸）用于半月板損傷患者關節鏡修補貨縫合手術治療術后可有效地緩解疼痛，增加了膝關節活動度，膝關節功能。本研究發現治療2個月后，透明質酸組患者膝關節疼痛評分下降較對照組更明顯（P＜0.05），膝關節活動度上升較對照組更明顯（P＜0.05）。提示半月板損傷關節鏡手術治療術后應用透明質酸關節腔內注射可減輕膝關節疼痛評分，有效增加了膝關節活動度，改善膝關節功能。同時研究還發現治療2個月后，透明質酸組患者的臨床優良率明顯高于對照組（P＜0.05），且透明質酸組只出現不良反應1例。提示半月板損傷關節鏡手術治療術后應用透明質酸關節腔內注射的療效較顯著，且其藥物不良反應相對較輕，安全性較好。

綜上所述，半月板損傷關節鏡手術治療術后應用透明質酸關節腔內注射療效較顯著，可減輕膝關節疼痛評分，有效增加了膝關節活動度，改善膝關節功能，且其藥物不良反應輕，安全性較好。

[1]寧廷民，孫磊.半月板損傷的治療[J].中國矯形外科雜志，2008，16（14）：1084-1087.

[2]黃彰，殷浩，謝杰，等.三種手術方法治療半月板損傷的比較研究[J].微創醫學，2009，4（5）：462-464..

[3]賀侃松，鄧德禮，肖立軍，等.關節鏡下手術治療膝關節半月板損傷的療效分析[J].中國當代醫藥，2011，18（32）：163-164.

[4]周祖彬，朱越，趙金忠.關節鏡下半月板的全切除和部分切除的短期療效比較[J].臨床骨科雜志，2009，12（2）：153-155.

[5]丁英奇，劉英飛，李耀華，等.關節鏡手術聯合玻璃酸鈉關節腔內注射治療半月板損傷臨床療效觀察[J].疑難病雜志，2014，13（1）：85-87.

[6]瞿鋼，石仕元，曹國平.透明質酸鈉在關節鏡下半月板成形術后的應用[J].浙江臨床醫學，2002，4（8）：611-612.

[7]楊衛保，冉文軍，易譚勇，等.關節鏡手術治療半月板損傷的臨床療效[J].臨床骨科雜志，2014，17（6）：691-693.

[8]楊軍，丁晶，徐永清，等.關節鏡手術治療前交叉韌帶并半月板損傷[J].臨床骨科雜志，2012，l5（4）：394-39.

[9]孫材江，滕學仁.節鏡學[M].長沙：湖南科學技術出版社，1999：279.

[10]Ikeuchi H.Arthroscopic trentment of the discoid lateral meniscns，technigue and longeerm result[J].Clin Orthop，1982，167（1）：19-28.

[11]王文治，馮世慶.膝關節半月板損傷的治療進展[J].中國矯形外科雜志，2006，14（12）：937-938.

[12]Salnlon IJ，Russell VJ，Refshange K，et al.Long-term outcome of endoscopic an teriorcruciate ligament reconstruction with patellar tendon auto-graft：minimum 13 year review[J].Am J Sports Med，2006，34（7）：721-732.

[13]Hamada M，Miyama T，Nagayama Y，et al.Repair of a torn medial meniscus with an anteromedial meniscofemaral ligament in an anterior cruciate ligament-injured knee[J].Knee Surg Spots Traumatol Arthrosc，2011，19（5）：826-828.

[14]黃華揚，尹慶水，章瑩，等.1310例側膝關節半月板損傷關節鏡下診療效果分析[J].中華外科雜志，2004，42（12）：730-732.

[15]房傳武，郭濤，祝宗華，等.關節鏡下手術治療盤狀半月板損傷[J].臨床骨科雜志，2007，10（3）：237-238.

[16]秦國斌.關節鏡微創手術治療膝關節半月板損傷92例療效觀察[J].中國內鏡雜志，2013，19（2）：191-194.

[17]邰鵬越，王鵬，李文平.關節鏡下膝關節盤狀半月板損傷的治療體會[J].中國醫學工程，2010，21（3）：101-102.

[18]何亞標，林喬齡.半月板損傷的關節鏡治療進展[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（5）：439-440.

[19]Lee DH，Lee BS，Kim JM，et a1.Predictors of degenerative medial meniscus extrusion radial component and knee OS teoarthritis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（2）：222-229.

[20]龔震文，王善明，俞云峰.膝關節鏡治療半月板損傷85例[J].浙江中西醫結合雜志，2014，24（2）：174-175.

[21]楊磊.關節鏡治療半月板損傷的手術技巧及療效研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（16）：1302-1304.

[22]Tehetverikov I，Ronday HK，Van EB，et al.MMP profile in paired serum and synovial fluid samples of patients with rheumatoid arthritis [J].Ann Rheum Dis，2004，63（7）：881-883.

[23]Bostan B，Sen U，Günes T，et al.Comparison of intra-articular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis [J].Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（1）：42-47..

[24]Miclore A，Granata M.Intra-articular use of hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis[J].Clin Interv Aging，2008，3（2）：365-366.

[25]Salk RS，Chang TJ，D'Costa WF，et al.Sodium hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the ankle a controlled randomized double blind pilot study[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：295-302.

[26]蔣學國，鮑潔，段榮華，等.關節鏡下支持帶松解術聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療髕股關節炎[J].中醫正骨，2014，26（7）：40-41.

[27]劉俊陽，張卓，呂連軍，等.關節鏡術后玻璃酸鈉關節內注射治療半月板損傷伴骨關節炎的療效[J].中國老年學雜志，2012，32（23）：5327-5328.

[28]張亮，張完，周偉，等.半月板損傷患者關節鏡術后注射玻璃酸鈉效果研究[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7（7）：206-207.

Postoperative curative effect of arthroscopic surgery by hyaluronic acid intra-articular injection on meniscus injury

TANG Hongchao
The Second Department of Orthopedics,Jiaxing Hospital of Zhejiang General Corps of Armed Police Forces,Zhejiang Province,Jiaxing 314000,China

Objective To discuss the postoperative curative effect of arthroscopic surgery by hyaluronic acid intra-articular injection on meniscus injury.Methods From January 2012 to February 2015,in Department of Orthopedics,Jiaxing Hospital of Zhejiang General Corps of Armed Police Forces,72 patients with meniscus injury were divided into hyaluronic acid group and control group by table of random number,with 36 cases in either group.The patients in two groups were given arthroscopic surgery under epidural anesthesia,and meniscus dressing and meniscal suture according to meniscus injury condition during the operation.The patients in hyaluronic acid group were given 2.0 mL sodium hyaluronate by intra-articular injection each time,once a week for 4 weeks,immediately upon the end of operation; while the patients in control group were given the same medical treatment as hyaluronic acid group except intra-articular sodium hyaluronate injection.The changes of knee pain score and activity of patients in two groups before and after medical treatment 2 months were observed and compared,and the clinical curative effect and drug adverse reaction were observed.Results After medical treatment 2 months,the knee pain scores of patients in two groups[(1.16±0.25), (1.95±0.32)scores]were obviously declined than those before the treatment[(3.14±0.45),(3.07±0.41)scores],the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01),and this in hyaluronic acid group was lower than that in control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).The knee actively of patients in two groups [(124.32±7.21)°,(109.15±6.25)°]were obviously rose than those before the treatment[(55.14±4.27)°,(54.72±4.31)°],the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01),and this in hyaluronic acid group was higher than thatin control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Excellent rate of patients in hyaluronic acid group(94.44%)was much higher than that in control group(75.00%),the difference was statistically significant(P＜0.05).One case of intensified arthrosis were appeared on patients in hyaluronic acid group,and was improved after medical treatment with no occurrences of other untoward effect.Conclusion The arthroscopic surgery by hyaluronic acid intra-articular injection has significant curative effect on meniscus injury after operation,which can release knee pain score,effectively increase knee activity and improve knee function with light DAR and favorable security.

Meniscus injury;Arthroscopic;Hyaluronic acid;Intra-articular injection

R686

A

1673-7210（2015）11（c）-0117-04

2015-07-02本文編輯：蘇 暢）