尿道下裂小兒Ⅰ期尿道成形術的護理體會

謝小玲 祝妍華

廣東省深圳市龍崗中心醫院手術室，廣東深圳 518116

尿道下裂小兒Ⅰ期尿道成形術的護理體會

謝小玲 祝妍華▲

廣東省深圳市龍崗中心醫院手術室，廣東深圳 518116

目的探討尿道下裂小兒Ⅰ期尿道成形術的護理體會。方法回顧性分析于2012年12月～2014年10月在浙江省舟山市婦幼保健院行Ⅰ期尿道成形術的尿道下裂患兒66例的護理資料，包括術前護理、手術配合、術后護理、出院指導等。觀察患兒的排尿情況、尿道外口的位置、陰莖和龜頭的外觀等方面，對其效果進行綜合評分。結果本組66例尿道下裂行Ⅰ期尿道成形術患兒術后均獲得滿意的外觀，所有患兒均于術后1～2周內拔除尿管，綜合評分為（4.5±1.2）分；經護理，自由尿流率升高，壓力流率降低，護理前后自由尿流率及壓力流率組內比較差異均有統計學意義（t=7.72、8.01，均P＜0.05）；護理前，自由尿流率明顯低于壓力流率（t=8.30，P＜0.05），護理后，自由尿流率與壓力流率比較差異無統計學意義（t=1.34，P＞0.05）；術后出現并發癥8例（12.1%），其中尿瘺3例，尿道吻合狹窄3例，排尿困難2例。經過針對性的護理，患兒并發癥均恢復良好。 結論對行尿道成形術的尿道下裂患兒進行術前、術中及術后的精心護理可以有效減少術后并發癥，提高手術成功率，是手術成功的保障。

尿道下裂；尿道成形術；小兒；護理

先天性尿道下裂是胚胎期胎兒睪酮缺乏或其作用不足等原因致生殖結節腹側縱行的尿生殖溝自后向前閉合過程停止而形成[1]。它是小兒科學中常見的先天性畸形，多見于男性，其發病率為3%～5%，并呈逐年上漲趨勢[2-3]，行Ⅰ期尿道成形術是目前主要的治療方法[4]。研究發現不僅手術技巧直接關系手術成敗，同時加強患兒術前、術中及術后護理的條件下可取得手術滿意療效[5]。本研究回顧性分析2012年12月～2014年10月浙江省舟山市婦幼保健院收治的66例行尿道成形術的尿道下裂患兒，將其護理資料報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例尿道下裂患兒，均為男性，年齡19個月～13歲，平均（3.6±1.3）歲。其中陰莖體型29例，會陰型15例，陰莖頭型12例，陰莖陰囊型10例，均行Ⅰ期尿道成形術。所有研究內容均經患兒家長知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

陰莖頭縫牽引線，在陰莖龜頭前端至原尿道開口處切開兩側的尿道板，呈“U”形在近端繞尿道開口后相交。兩側向遠端延伸，到陰莖頭尿道溝處至。于冠狀溝下0.3 cm左右處環切，徹底松解尿道板與海綿體間的纖維組織，脫鞘至陰莖根處并使陰莖伸直，自陰莖頭尖至尿道口正中縱切，給予人工陰莖海綿體勃起試驗。參考患兒陰莖形態及尿道板的具體狀況給予多側孔硅膠管為新尿道支架。以尿道支架為基礎向腹側縫合制備新尿道，利用皮下筋膜及周圍組織加固。將陰莖背側帶血供肉膜開孔翻到陰莖腹側覆蓋新尿道，背側包皮縱切至腹側縫合，縫合陰莖切口，消毒包扎。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術前護理

1.2.2.1.1 心理護理 在臨床護理過程中，筆者觀察到患兒普遍存在膽小、恐慌等情緒，患兒家屬普遍存在不同程度的緊張和焦慮[6]。因此術前對患兒及其家屬進行術前心理護理極為重要。入院后護士到病房對患兒及家屬進行日常護理，對患兒表現出的焦慮、自卑、羞澀等不良情緒及時給予心理安慰，并通過耐心的說服、勸導，親切的語言和溫和的表情鼓勵患兒及家屬樹立起信心。術前1 d巡回護士到病房向患兒進行心理護理，介紹本次手術的方法、體位及麻醉等，讓患兒及家長明白盡早進行手術是促進生殖器正常發育和正常排尿的最有效的治療方法，盡量解除患兒及家屬的心理負擔，讓其對手術及手術預后有充分正確的認識，并做好手術及術后的各種心理準備，使患兒以良好的心態來面對手術及術后各種護理。

1.2.2.1.2 預防感染 由于手術在會陰部實施，且在生理解剖位置上臨近肛門極易潛伏細菌，極易受感染。因此術前皮膚護理至關重要。術前2～3 d遵醫囑應用抗生素，督促患兒每天洗澡，以徹底清洗會陰部及陰囊。術前30 min給予抗生素靜脈注射治療。

1.2.2.1.3 物品準備 準備無菌手術室，手術器械和敷料高壓滅菌消毒。準備各種器械，如精索器械、尿道成形器械，備銀絲1根、1瓶碘伏、各種號的硅膠普通尿管、碘仿紗條、無菌紗布、石臘油、雙腔氣囊尿管1根、針頭、有芯套管針、無菌生理鹽水、慶大霉素等。

1.2.2.2 手術配合

1.2.2.2.1 巡回護士配合 患兒入手術室后，巡回護士在患兒上肢建立靜脈通道，然后進行全身麻醉，進行氣管插管，患兒取仰平臥位，充分暴露臀部及會陰部術野。

1.2.2.2.2 器械的手術配合 逐一清點并仔細檢查手術所需器械，進行會陰部及下腹部的常規消毒。根據手術步驟進行器械的手術配合，手術完畢后用紗布敷料包扎陰莖，抗生素軟膏封嚴尿道外口及龜頭。

1.2.2.2.3 術中護理注意事項 手術多為幼兒，一般采用全身麻醉，手術過程中應注意讓患兒保持手術的體位，并密切觀察患兒生命體征，保持靜脈輸液通暢。

1.2.2.3 術后護理

1.2.2.3.1 生命體征觀察 患兒麻醉清醒后回病房，取平臥位，進行持續心電監護，嚴密觀察呼吸、血壓、心率等生命體征的變化，并做好記錄。

1.2.2.3.2 疼痛護理 由于陰莖對疼痛的感覺特別敏銳，同時因為引流管刺激而引起膀胱痙攣，產生尿意，引起會陰部肌肉收縮更產生疼痛，部分幼兒因為年齡較小而無法表達疼痛的感覺而表現為煩躁、苦惱。因此術后應注意患兒的表現，及時進行疼痛的護理，一般先在患兒的陰莖根部涂抹一層利多卡因凝膠，或口服普魯苯辛或泌尿靈，在使用藥物控制的同時對患兒進行心理支持治療，避免因為緊張和躁動而使疼痛加劇。

1.2.2.3.3 傷口的護理 術后患兒陰莖常用凡士林包裹，要注意松緊適度，每日進行換藥，嚴密觀察傷口有無出血，陰莖有無腫脹以及龜頭有無顏色改變，注意保持包扎敷料的清潔干燥，預防傷口感染，會陰部的護理是保證手術成功的關鍵[7]。

1.2.2.3.4 術后心理護理 患兒由于該病極易產生自卑感，術后易表現為偏激、煩躁、性格孤僻、不配合治療，同時家長也極易產生角色緊張，在身體、情感及社會等各方面感到負擔和壓力[8]，家長往往表現為緊張、煩躁、敏感多疑、易發怒等。因此術后要對患兒及家屬進行心理護理，通過宣傳、教育、講解該疾病發生的原因、手術的目的、方法及術后護理配合要求，使其正確認識該病，消除患兒及家屬的消極心理，增強心理，積極主動地配合護理。

1.2.2.3.5 管道的護理 術后為了預防感染及尿道狹窄等并發癥，常需要尿道支架管。術后要注意保持患兒正確的體位，固定好引流管，注意觀察引流管的位置及是否引流通暢，要告知患兒配合護理，避免活動劇烈或動作過大而引起引流管突出，避免從尿道排尿[9]，保持雙管的通暢也是關系手術成功與否的關鍵[10]。

1.2.2.3.6 排尿及體位訓練 一般于尿道成形術后3～5 d拔除支架管，拔管后指導排尿及排尿體位的訓練。當患兒有尿意時，指導其采用半臥位→半蹲位→直立位方式練習排尿，直至適應正常排尿方式。排尿過程中觀察患兒的尿流變化，有無尿流不暢，觀察尿的射程，注意有無尿道狹窄的可能。

1.2.2.3.7 出院指導 出院時認真向家長及患兒進行健康教育，囑其注意休息，預防感冒，穿柔軟寬松的內褲，3個月內避免劇烈運動，注意保持會陰部的清潔。指導患兒及家長注意觀察排尿情況，注意觀察有無排尿困難、尿急、尿痛等，若有異常應立即返院隨診，囑其一定要定期復查。

1.3 觀察指標

①觀察患兒的排尿情況，尿道外口的位置，陰莖、龜頭的外觀等方面。由患兒、泌尿男科學醫師、小兒外科醫師對上述指標進行綜合評分，分為很不滿意、不滿意、較滿意、滿意、很滿意5個等級，相應評分分別為1～5分，分值超過4分為效果較好。其中很滿意以陰莖和龜頭的外觀正常、無下彎畸形、正位尿道口、排尿十分通暢、尿線粗為標準；滿意以陰莖和龜頭的外觀接近正常、無明顯的下彎畸形、尿道口接近正位、排尿接近通暢、尿線粗為標準；較滿意以陰莖和龜頭的外觀較為接近正常、無明顯的下彎畸形、尿道口較為正位、排尿較為通暢、尿線較粗為標準；不滿意以陰莖和龜頭的外觀不正常、存在下彎畸形、尿道口非正位、排尿不通暢、尿線不粗為標準；很不滿意以陰莖和龜頭的外觀明顯不正常、下彎畸形十分明顯、尿道口偏位、排尿受阻、尿線較細為標準等。②所有患兒在膀胱測壓檢查前行自由尿流率檢查，其中采用7F雙腔測壓管進行測壓檢查，采用上海施惠醫療器械有限公司Laborie萊博瑞尿動力學分析儀行同步壓力流率檢查。③觀察并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果統計

本組研究66例尿道下裂行Ⅰ期尿道成形術患者，尿道口位于龜頭頂端，術后均能獲得滿意的外觀，排尿通暢，所有患兒均于術后1～2周內拔除尿管，綜合評分為（4.5±1.2）分，提示效果較好。

2.2 護理前后自由尿流率及壓力流率測定

經護理，自由尿流率升高，壓力流率降低，治療前后自由尿流率及壓力流率差異均有統計學意義 （t= 7.72、8.01，均P＜0.05）；護理前，自由尿流率明顯低于壓力流率（t=8.30，P＜0.05），提示尿道狹窄嚴重；護理后，自由尿流率與壓力流率比較差異無統計學意義（t=1.34，P＞0.05），可見，護理可改善患兒術后尿道狹窄狀態。見表1。

表1 護理前后自由尿流率及壓力流率測定（mL/s，，n=6）

表1 護理前后自由尿流率及壓力流率測定（mL/s，，n=6）

項目 護理前 護理后 t值 P值自由尿流率壓力流率t值P值6.1±1.3 12.3±2.6 8.30＜0.05 8.2±2.2 9.4±1.0 1.34＞0.05 7.72 8.01＜0.05＜0.05

2.3 并發癥發生情況

術后出現并發癥8例（12.1%），其中尿瘺3例，尿道吻合狹窄3例，排尿困難2例。經過針對性的護理，患兒并發癥均恢復良好。

3 討論

尿道異位開口于尿道腹側，稱為尿道下裂（hypospadias），尿道下裂開口可發生于由會陰部至陰莖頭間的任何部位。近年來有關尿道下裂的病因學研究概括起來包括幾個方面：內分泌因素；環境因素；染色體異常；基因突變。尿道成形術是較精細的手術，手術的最佳時期一般為2～6歲[11]。成功的手術不僅要求術者手術技巧高，同時由于該疾病特殊的生理部位，對患兒及家屬心理及精神上影響嚴重，心理負擔較大[12]，同時也由于手術部位靠近肛門，術后極易引起感染以及尿道狹窄、尿屢等并發癥。研究報道術后并發癥的發生率為5%～24%[13-15]，因此，嚴密、細心的術前、術后護理在尿道成形術中極其重要，直接關系到手術的成功率。

本研究通過對66例行Ⅰ期尿道成形術的尿道下裂患兒進行回顧性分析，發現術后均能獲得滿意的外觀，所有患兒均于術后1～2周內拔除尿管，術后出現并發癥8例（12.1%），其中尿瘺3例，尿道吻合狹窄3例，排尿困難2例。分析尿瘺的出現主要是因為創緣皮膚較薄，縫合后出現了過大的反張力，造成血運不暢，導致部分皮緣出現壞死引發尿瘺[16-18]。為此，筆者針對此項給出建議：術中操作要盡量細致輕柔，嚴密止血，在無張力下采用細針細線縫合。術后在支架的作用下減輕局部受壓所產生的血液循環受阻、疼痛感、水腫等，從而有效地避免皮膚壞死及排尿不暢現象[19]。術后為了防止尿道狹窄等并發癥，常需要留置膀胱造漏管及尿道支架管。尿道狹窄主要是由尿道口太小、陰莖勃起、血腫、傷口局部感染等導致，針對此，要密切觀察新建尿道口，使壞死組織及液體流出，觀察陰莖的恢復情況及是否紅腫，隨時測定體溫。

另外，筆者發現經護理，自由尿流率升高，壓力流率降低，護理前后自由尿流率及壓力流率差異均有統計學意義（t=7.72、8.01，均P＜0.05）；護理前，自由尿流率明顯低于壓力流率（t=8.30，P＜0.05），護理后，自由尿流率與壓力流率差異不大（t=1.34，P＞0.05）。有研究顯示，影響尿流率大小的因素包括逼尿肌肌力、膀胱出口阻力及尿量，因此本研究中筆者已剔除尿量少于150 mL的患兒。考慮患兒膀胱出口梗阻是由于增生的前列腺使后尿道拉長并擠壓使其變形，而尿道潛在的容舒性并不因細的測壓導管而受到過多的干預，尿動力學測壓導管對尿流率的影響應與正常無梗阻患兒較為接近。但對于尿道狹窄患兒，尿道順應性差，缺乏容舒性，護理從各個方面來改善患兒的預后，明顯減小狹窄處口徑，從而影響尿流率值。另外，由于患兒普遍存在膽小、恐慌等情緒，患兒家屬普遍存在不同程度的緊張和焦慮。因此術前對患兒及其家屬進行心理護理意義重大。入院后護士到病房對患兒及家屬進行日常護理，對患兒焦慮、自卑、羞澀等不良情緒及時給予心理安慰，耐心勸導，鼓勵患兒及家屬樹立起信心。

綜上所述，通過對尿道下裂行尿道成形術的患兒進行術前、術中及術后的精心護理，可以有效降低術后并發癥，提高手術成功率，是手術成功的保障。

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Nursing experience of one-stage urethroplasty for children with hypospadias

XIE Xiaoling ZHU Yanhua▲
Operating Room,Longgang District Central Hospital of Shenzhen,Guangdong Province,Shenzhen 518116,China

Objective To investigate the nursing experience of one-stage urethroplasty for children with hypospadias. Methods The nursing data of 66 children with hypospadias who took one-stage urethroplasty from December 2012 to October 2014 in the Maternal and Child Health Hospital in Zhoushan City of Zhejiang Province was analyzed retrospectively,including preoperative care,surgery cooperation,postoperative care,discharge guidance and so on.The urinating condition,the location of external urethral orifice,the appearance of penis and glans and other aspects of children were observed,and the comprehensive score of effect was performed.Results All 66 children with hypospadias in our group who took one-stage urethroplasty obtained satisfactory appearance after operation,all children took catheter removal after surgery within 1-2 weeks,the comprehensive score was (4.5±1.2)points.Through nursing,free urine flow rate increased,pressure flow rate reduced,the differences of free urine flow rate and pressure flow rate before and after nursing were all statistically significant(t=7.72,8.01,all P＜0.05);before nursing,free urine flow rate was significantly lower than the pressure flow rate(t=8.30,P＜0.05),after nursing,the free urine flow rate and the pressure flow rate had no statistically significant difference(t=1.34,P＞1.34).After nursing,there were 8 cases(12.1%)of children with complications,among whom,3 children had urinary fistula,3 children had urethral anastomosis stricture and 2 children had dysuria.Through targeted nursing,the complications were recovered well.Conclusion Preoperative,intraoperative and postoperative meticulous nursing for children with hypospadias who take one-stage urethroplasty can reduce postoperative complications effectively,improve the success rate of the surgery,which is the guarantee of successful surgery.

Hypospadia;Urethroplasty;Children;Nursing

R473.72

A

1673-7210(2015)11(b)-0150-04

2015-04-14本文編輯：張瑜杰）

▲通訊作者