骨科手術靜脈血栓栓塞癥的預防進展

胡三保，孫明曜（首都醫科大學附屬北京安貞醫院骨科，北京 100000）

骨科手術靜脈血栓栓塞癥的預防進展

胡三保，孫明曜
（首都醫科大學附屬北京安貞醫院骨科，北京 100000）

骨科手術；靜脈血栓栓塞癥；預防進展

胡三保，首都醫科大學附屬北京安貞醫院骨科主任醫師、北京醫學會創傷外科專業委員會委員。北京醫學會骨科分會第一屆青年委員；北京醫師協會全科醫師專家委員會委員；北京醫師協會疼痛專家委員會委員；中國臨床醫生雜志編委；臨床誤診誤治雜志編委；國際內固定學會脊柱AOSpine會員；中華醫學會醫療鑒定專家庫成員；北京醫學會醫療事故鑒定專家。在脊柱四肢多發骨折急救及治療方面有豐富經驗，近年完成大量脊柱、人工關節置換等手術，尤其擅長脊柱微創手術。

骨科手術后并發癥中，靜脈血栓栓塞癥（Venous throboembolism，VTE）發病率高，是骨科患者圍手術期死亡的主要原因之一。VTE包括深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），據以往研究，在骨科手術后未進行有效血栓預防的患者中，VTE發病率可達40%～60%[1-3]。約80%的DVT無明顯臨床癥狀；70%的致死性PE通過尸體解剖被發現[4]。因而，骨科醫生需要高度重視靜脈血栓的防治。

1 骨科患者與靜脈血栓形成

骨科傷病的發生發展和診治過程中，常常會伴隨Virchow提出的靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態[5]。

骨科手術常常需要全身麻醉或脊髓麻醉，下肢肌肉因麻醉或術后疼痛而麻痹或松弛；下肢或脊柱骨盆手術后需要長時間臥床、制動，綜合作用導致肌肉泵功能喪失或減弱，周圍靜脈擴張，血流緩慢，靜脈瘀滯，易形成血栓。

髖關節置換（THR）和膝關節置換（TKR）或肢體腫瘤手術、四肢脊柱骨盆骨折及手術，止血帶的使用，可以導致肢體血管損傷，如骨盆骨折可以損傷髂靜脈及分支，髖部骨折可以損傷股靜脈，并發靜脈血栓。研究顯示，TKR后的DVT發生率高達54%～56%，THR后的DVT發生率高達40%。

骨科手術患者中以四肢或脊柱創傷、脊柱關節退變性疾病為主，手術本身的創傷較大，激活凝血系統，導致高凝狀態；術前禁食水，如術前及術中術后未補足液體，血液濃縮，增加了血液凝固性。

高齡患者常常合并心功能和（或）下肢靜脈功能不全，是靜脈血栓形成的危險因素，隨著人口老齡化，老年骨質疏松癥并發的脆性骨折發病率不斷增加，多重危險因素導致VTE風險增加。

2 臨床表現和診斷

2.1 癥狀

最常見的癥狀是肢體突然腫脹，多為一側。局部疼痛，下肢DVT可行走站立時沉重感或疼痛加劇。嚴重的下肢DVT患者可出現股白腫甚至股青腫。

2.2 體征

患肢腫脹、局部壓痛，Homans征（患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛為Homans征陽性）和Neuhof征（壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）呈陽性；淺靜脈曲張。

2.3 診斷

根據病史、癥狀、體征，采用Wells評分量表[6]預測DVT可能性，由于創傷的特殊性，Greenfield等人[7]于1997年提出的創傷患者靜脈血栓形成危險度評分（RAPT），包括年齡、病史、創傷程度、醫源性損傷四方面因素。見表1。

RAPT可較好地評估創傷患者VTE的風險RAP≤5為低風險，DVT發生率為3.6%；5＜RAP≤14為中等風險，DVT發生率為16.1%；14＜RAP為高風險，DVT發生率為40.7%。

約80%的DVT無臨床癥狀；70%的致死性PE死后才能被發現[4]；25%會發生猝死。相對于臨床表現，輔助檢查是有無DVT發生的重要證據。

置下腔靜脈濾器，1周后再評估。術后發生DVT的治療參考普通DVT治療原則。

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本文編輯：楊 麗

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ISSN.2095-6681.2015.15.012.03