慢性自身免疫性蕁麻疹引起的Kounis綜合征

劉 偉，亓樹瑩*，康爾恂

（中國人民解放軍第107醫院，1.心電圖室；2.心內科，山東 煙臺 264002；3．煙臺毓璜頂醫院皮膚科，山東 煙臺 264000）

慢性自身免疫性蕁麻疹引起的Kounis綜合征

劉 偉1，亓樹瑩2*，康爾恂3

（中國人民解放軍第107醫院，1.心電圖室；2.心內科，山東 煙臺 264002；3．煙臺毓璜頂醫院皮膚科，山東 煙臺 264000）

由過敏反應引起的Kounis綜合征（KS）已有許多文獻報道，但由慢性自身免疫性蕁麻疹（CAU）誘發的KS尚鮮有報道。本文報道1例31歲的女性，其患有慢性蕁麻疹近3年，近一個星期加重，每次蕁麻疹惡化，均伴有心臟癥狀。特異性免疫球蛋白E檢測顯示患者是不常見的過敏原過敏，自體血清皮膚試驗（ASST）和血清抗高親和力IgE受體抗體陽性表明患者患有CAU。其冠狀動脈病變由心電圖的動態改變、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）檢測和冠狀動脈造影證實。該病例提示急診科和心內科醫生，當間歇性發作的慢性蕁麻疹伴心臟癥狀反復發作時，應考慮KS，并給予及時正確的治療。

KS；慢性自身免疫性蕁麻疹；心電圖

KS被定義為由過敏反應引發的急性冠狀動脈綜合征[1]。但事實上，作為一種自身免疫性疾病，CAU也可引起KS，雖然CAU不是過敏反應，但存在炎癥介質的釋放，如同過敏反應，并可能存在發生KS的機會。

1 病例報告

患者女，31歲，患有慢性蕁麻疹3年多。近1周來因蕁麻疹加重到急診室反復就診，且其蕁麻疹有逐漸加重的趨勢，并伴心悸、心前區疼痛、胸悶、多汗。其心臟癥狀往往在蕁麻疹緩解后4 h內消失。既往無藥物及食物過敏史，也無心血管疾病危險因素如高血壓、吸煙史、心臟病和糖尿病家族史等。第一次就診，體格檢查發現其軀干和四肢布滿紅斑和風團。血壓和心率均正常。12導聯心電圖顯示II、III、AVF導聯ST段抬高0.2 mV～0.3mV，I、AVL、V2～V5導聯ST段下移0.1 mV～0.4 mV（圖1A）。化驗檢查顯示cTnT水平升高（0.16 ng/mL）。給予口服鹽酸西替利嗪10 mg，甲基強的松龍40 mg靜脈滴注，4 h后其蕁麻疹幾乎全部消失，幾乎同時上述所有癥狀也全部消失。復查心電圖抬高的ST段恢復正常（圖1B）。3天后，血cTnT也恢復到正常水平（0.1 ng/mL）。出院后1周，患者再次因布滿全身的蕁麻疹回到急診室，其癥狀與初次就診時相同。請皮膚病專家會診，診斷為慢性蕁麻疹，并認為其心臟癥狀可能繼發于皮膚問題。再次住院后，動態監測心電圖和肌鈣蛋白變化，發現其心電圖ST段抬高，幾乎在其嚴重的蕁麻疹消失的同時恢復正常。在其心臟癥狀出現后，血肌鈣蛋白輕度升高0.13～0.16 ng/mL，癥狀消失后3～4天恢復正常0.08～0.1 ng/mL。冠狀動脈造影在其心臟癥狀發作時和緩解后進行（圖2），結果顯示，心臟癥狀發作時其右冠狀動脈近段痙攣（圖2A），癥狀緩解后痙攣的冠脈恢復正常（圖2B）。與蕁麻疹相關的特異性免疫球蛋白E檢查顯示，患者對任何常見的過敏原均無反應，自體血清皮膚試驗和血清抗高親和力IgE受體抗體陽性?；颊弑辉\斷為CAU引發的KS。給予西替利嗪10 mg口服，1次/d，治療8周，甲基強的松龍40 mg靜脈滴注，1次/d，治療2周，然后改為潑尼松30 mg/d，治療4周，硫唑嘌呤50 mg/d口服，治療8周。隨訪1年，自停止治療后，其蕁麻疹和心臟癥狀未再復發。

圖1 心電圖：A發作時，B緩解后

圖2 冠狀動脈造影：A發作時，B緩解后

2 討 論

Kounis綜合征又稱為與過敏相關的急性冠脈綜合征[1]，由Kounis和Zavras于[2]1991年首先報道，包括過敏性心絞痛和過敏性心肌梗死。臨床上將其分為兩型：Ⅰ型、Ⅱ型[3]。該例患者屬于Ⅰ型KS。Kounis綜合征發病率極低，國內外鮮有報道，其發病機制尚待進一步研究明確。1998年Braunwald提出過敏反應導致肥大細胞激活，其釋放的過敏反應介質如組胺、白三烯作用于冠脈血管平滑肌，導致冠脈痙攣引起過敏性心絞痛或過敏性心肌梗死[4]。發病前患者可有相關的用藥或者致敏物質接觸史，如阿莫西林等青霉素類藥物、依托芬那酯、蜜蜂蜇傷等?；颊呖捎械湫偷募毙怨诿}綜合征和過敏性休克的臨床表現，甚至可出現心臟驟停?；颊叨酂o冠心病危險因素，冠狀動脈結構基本正常，心電圖常有多導聯ST段提高的表現，病情平穩后升高的ST段可恢復正常，無病理性的Q波出現。實驗室檢查，并發心肌梗死者可有心肌壞死標記物的升高，如cTnT、cTnI、CK-MB、AST，心電圖也可出現急性心梗的相關表現。

CAU作為慢性蕁麻疹的一個亞型被確認由自身抗體引起。目前，已確定的自身抗體主要是抗高親和力IgE受體抗體和抗IgE抗體。其特點是反復出現的瘙癢性風團，病程至少6周，但查不到任何過敏原，自體血清皮膚試驗陽性。可檢測到血清抗高親和力IgE受體抗體或抗IgE抗體[4]。在漫長的病程中，自身免疫性蕁麻疹可以反復加重，肥大細胞可能釋放更多的炎癥介質包括組胺，從而誘發冠狀動脈病變而引起KS反復發作。心電圖動態檢測、血清cTnT水平、抗高親和力IgE受體抗體和抗IgE抗體的檢測有助于正確的診斷。不應為了明確冠狀動脈痙攣而常規進行冠狀動脈造影，因為靜脈注射對比劑可產生危及生命的副作用。因此充分認識該病，在細致的病史詢問和普通檢查的基礎上即得以診斷，顯得尤為重要。當嚴重的慢性蕁麻疹患者反復出現胸悶、胸痛等癥狀時，醫師應考慮KS可能。充分認識心電圖動態檢測和心肌標志物檢查的重要性，以確保正確的診斷。

KS主要以對癥支持治療為主，包括積極補液對抗心源性休克，地塞米松等抗過敏治療。對并發心臟驟停者應積極給予心肺復蘇，復蘇成功者應加強監護治療。第二代抗組胺劑和類固醇是有效的治療冠狀動脈痙攣的藥物。特別應注意的是，第一代抗組胺藥如特非那定、阿司咪唑可能導致嚴重的心臟副作用，阿司匹林可能促發組胺釋放，會加重蕁麻疹的癥狀和心臟的副作用。所以，這些藥物應慎用。

[1] Nicholas G Kounis,Andreas Mazarakis,Grigorios Tsigkas,Sotiris Giannopoulos,John Goudevenos.Kounis syndrome:a new twist on an old disease[J].Future Cardiol,2011,7(6):805-824.

[2] Kounis NG,Zavras GM.Histamine-induced coronary artery spasm:the concept of allergic angina[J].Br.J.Clin. Pract,2001,45:121-128.

[3] Biteker M.A New classification of Kounis syndrome[J].Int J Cardiol,2010,145(3):553.

[4] Brawnwald E.Unstable angina.An etiologic approach to management[J].Circulation,2008,98:2219-2222.

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ISSN.2095-6681.2015.009.197.02

亓樹瑩，男，主任醫師，qishy@126.com