UAE在前置胎盤引產前干預的臨床應用

葉俊良　李　兵

UAE在前置胎盤引產前干預的臨床應用

葉俊良李兵

目的:探討子宮動脈栓塞術(UAE）在中晚期前置胎盤引產前的應用。方法:回顧性分析2011～2014年收治的41例前置胎盤患者,按處理方式分為引產前介入干預組18例(引產前行UAE干預）和常規引產處理(未干預組）23例；觀察兩組患者產中和產后出血、輸血及并發癥等情況。結果:介入干預組7例行剖宮產,11例利凡諾羊膜腔注射引產,均未出現引產后大出血及輸血情況；未干預組9例行剖宮引產,14例行利凡諾羊膜腔注射引產,共計12例出現子宮大出血,5例行子宮動脈栓塞術止血,7例因出血而行子宮切除術,輸血12例；干預組出血量、輸血例數及因出血子宮切除均明顯低于未干預組(P＜0.05）。結論:UAE前置胎盤中晚期妊娠引產前應用起著預防出血保留子宮的作用,有操作簡單、并發癥少的特點。

前置胎盤介入栓塞

前置胎盤是妊娠中晚期最嚴重的并發癥之一，國內報道發生率為0.24%～1.57%［1］，主要表現為妊娠中晚期的難免流產、早產及大出血等，對孕產婦及圍產兒威脅極大。隨著子宮動脈栓塞術(UAE)的推廣應用，目前在前置胎盤圍手術期治療中取得了較好的效果，尤其是在引產前行UAE治療，可以有效地預防引產中大出血及保留生殖功能。自2011年始我院開展前置胎盤引產前UAE干預，其效果顯著，現回顧總結如下:

1　資料與方法

1.1一般資料收集我科于2011年4月～2014年7月41例明確診斷前置胎盤妊娠中晚期并需引產患者;年齡22～39歲，平均29歲。其中18例患者引產前預防性UAE治療，為介入干預組;23例為直接引產患者，為未干預組;其中干預組部分型前置胎盤6例，中央型前置胎盤12例，8例合并胎盤植入;未干預組部分型前置胎盤9例，中央型前置胎盤14例，13例合并胎盤植入。兩組患者的年齡、前置胎盤類型及孕產史、孕周比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2治療方法干預組:UAE采用seldinger技術經穿刺右側股動脈，DSA導引下采用5F-C2導管分別超選擇雙側子宮動脈，分別先注入甲氨蝶吟65mg，然后用500～1000um明膠海綿顆粒進行栓塞，直至保留動脈主干，第二天行剖宮產或利凡諾羊膜腔注射后鉗夾引產;未干預組:直接采用剖宮產或利凡諾羊膜腔注射鉗夾引產，如出現大出血治療無效情況采用UAE止血或子宮切除術。

1.3出血量計算方法將引產所使用的紗布、治療巾、敷料在使用前、后分別進行稱重，取兩者重量之差，以1.05g相當于1ml血液換算標準，加上吸引器內的血量及術中陰道積血量之和來統計兩組患者出血量。進行分析對比兩組患者的出血量、輸血率、子宮切除例數及并發癥發生狀況。

1.4統計學方法應用SPSS19.0統計軟件，輸血例數及子宮切除計數資料采用x2檢驗，出血量比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結　果

干預組行UAE后7例行剖宮產，11例利凡諾羊膜腔注射引產，均順利娩出胎兒及附屬組織，出血均未超過300ml;未干預組其中有9例行剖宮引產，14例行利凡諾羊膜腔注射引產，其中12例出現子宮大出血，5例行子宮動脈栓塞術止血，7例行子宮切除術，輸血12例;干預組出血量(t=16.840，P=0.00)、輸血(x2=13.277，P=0.00)及子宮切除例數(x2=4.631，P=0.03)均低于未干預組(見表1)。

表1　兩組患者圍引產術出血量比較

3　討　論

現對于中晚期難免流產前置胎盤采取適當措施終止妊娠是降低孕產婦病死率及患病率的關鍵［2］。目前剖宮產已成為了前置胎盤終止妊娠的主要方式，但仍有術中出血過多、止血困難等，甚至切除子宮。現研究認為對完全性和部分性前置胎盤的處理中約70%～90%采用剖宮產術，剖宮產術中50%以上可能出血超過500ml，因出血而行全子宮切除達率4%～5%［3］。

本文干預組18例采用預防性UAE后，均成功引產，引產時間短，出血量不超過300ml。因此明膠海綿顆粒實施UAE用于高危前置胎盤中晚期妊娠引產，可使胎盤局部明顯血流減少甚至可以在短時間內終止血流，患者陰道出血停止，從而有效地控制住產前出血，并避免引產時可能發生的大出血;當胎盤血流阻斷后，子宮血供減少、子宮平滑肌纖維出現缺血、缺氧致收縮增強，從而促進流產的發生。其中干預組UAE后6例胎兒監護儀顯示胎心、胎動均消失，并出現中強度規律宮縮。所以在中期妊娠前置胎盤難免流產時引產前行UAE治療，不僅可以減少出血量，并且有加速引產過程，縮短分娩時間的作用，此結論與尹鳳玲等［4］的臨床病例研究結論基本一致。

干預組中雖然11例前置胎盤行UAE術后利凡諾羊膜腔注射引產，但目前認為經陰道引產是前置胎盤中晚期孕婦的禁忌，既往行剖宮產是保證孕婦安全的首選方式，術中結合子宮動脈結扎術或聯合止血帶壓迫可以有效減少了前置胎盤剖宮產術中、術后出血［5］。但是患者于中晚期妊娠時，隨著子宮下段逐漸形成，子宮的下段同時又接受陰道動脈及宮頸動脈血液供應［6］;特別是中央型前置胎盤因其胎盤附著在子宮下段及子宮頸段，供應宮頸的血流量增加了幾十倍［7］，在羊膜腔注射利凡諾引產過程中一旦出現胎盤剝離面破裂時，一般出血都較兇猛，即使行開腹手術，在術中對髂內動脈或子宮動脈結扎都較困難;并且據文獻報道［8］，子宮動脈或髂內動脈結扎控制產后大出血的失敗率仍大于50%。所以UAE一般在提示對于有發生產后出血的前置胎盤高危患者，完全有必要將其作為引產前預防措施，可以有效地控制子宮血流量，無論在普通引產及剖宮引產中都將減少術中大出血的風險。

另外，對于中晚孕妊娠患者特別是已經發生大出血時即使行UAE時也會出現一定困難，尤其是子宮動脈會出現走行變化，給子宮動脈超選擇性插管造成一定困難。同時，由于孕婦體形均較胖，對股動脈穿刺造成影響，特別對于失血較多造成血壓偏低，使動脈穿刺更是增加了困難，所以對于前置胎盤中晚孕患者應對出血風險做足充分準備，以有效控制大出血及保留臟器、降低醫療風險為最終目的，而UAE引產前干預能有效預防引產中出血風險，可以在高危前置胎盤患者引產前廣泛應用。

1曹澤毅主編.中華婦產科學［M］.第2版,北京:人民衛生出版社,2005:422.

2謝業麗,陳磊,易姣,等.止血帶在兇險型前置胎盤中的應用［J］.安徽衛生職業技術學院學報,2012,11 (4):3S～39.

3張惜陰.實用婦產科學［M］.第2版,北京:人民衛生出版社,2003:217.

4尹鳳玲,李愛麗,錢俊如.子宮動脈栓塞術中央型前置胎盤引產中的應［J］.中外婦兒健康,2011,19(9): SS.

5邱毅,王琳,常青,等.止血帶在前置胎盤剖宮產術中的應［J］.實用婦產科雜志,2012,2S(2):12S～130.

6王琳,常青,王丹,等.經陰道宮頸縫合術治療前置胎盤術中宮頸出血［J］.實用婦產科雜志,2007,23 (5):272.

7姚利,曹志華,杜麗.間斷環形縫合在剖宮產術中控制前置胎盤粘連出血中的應用［J］.中國婦幼保健, 2005,20(21):734.

SJarapuemada JM.Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only［J］. Am J Gynecol,2000,S2(2)：252.

/(編審:羊樂霞施仲賦）

Clinical application and observation of uterine artery embolization in placenta previa by intervention before induced labor

Anhui maternal and child health care hospital,Hefei 230011,Anhui
YE Jun-liang，LI Bing

Objective:To inVestigate clinical application of prophylactic uterine artery embolization （UAE）in placenta preVia by interVention before induced labor. Methods:A retrospectiVe analysis of the treatment of 41 patients with placenta preVia from 2011 to 2014，and the patients were diVided into two groups:InterVention before induction of labor group（18 cases， treated by UAE before induction of labor）and the conVentional induction treatment group（23 cases ）. And the two groups were obserVed in hemorrhage and blood transfusion and complications during the whole induce labor process.Results:7 cases induction of labor by cesarean section，11 cases labor by intra-amniotic injection of ethacridine lactate， and there were no massiVe haemorrhage and blood transfusion in all patients. Then there were 9 cases induction of labor by cesarean section，14 cases labor by intra-amniotic injection of ethacridine lactate，and 12 cases of massiVe haemorrhage， 5 cases treated by UAE after labor， 7 cases treated by hysterectomy after labor， 12 cases of blood transfusion in the conVentional treatment group.Amount of bleeding and blood transfusion cases and hysterectomy of interVenient group were significantly lower than conVentional treatment group（P＜0.05）.Conclusion: Prophylactic UAE can reduce the amount of massiVe haemorrhage in induction of labor，the incidence of complications and increase the uterine reserVation rate in patients with placenta preVia.

Embolization; Placenta preVia

R714.4

A

1671-S054(2015)05-0041-02

安徽省婦幼保健院合肥230011

2015-08-01收稿，2015-09-16修回