“醫院－社區網絡化”健康教育模式對腦卒中患者日常生活活動能力的影響

侯貝貝，王清華，朱玉娟，儲照虎

(1.皖南醫學院附屬弋磯山醫院神經內科，安徽 蕪湖 241001;2.康復醫學科)

腦卒中是一組老年常見病，具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點。中國每年新發腦卒中患者約200 萬人，其中70%～80%腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活。循證醫學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法之一，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環節［1－2］。本研究旨在探討“醫院－社區網絡化”教育路徑對腦卒中患者日常生活活動能力恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經內科2011年8 月至2012年11 月收治的244例腦卒中初發病患者，隨機分為康復組和對照組，其中康復組124例，對照組120例。2 組患者年齡、性別、受教育程度差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 腦卒中患者根據1995年全國第四屆腦血管疾病標準，并經顱腦CT 或MRI 確診初發病者:(1)患者意識清楚，無言語障礙;(2)生命體征穩定48 h 后;(3)有肢體功能障礙;(4)年齡≤80 歲;(5)簽署知情同意書;(6)蕪湖市區及周邊三縣患者。

1.3 排除標準 (1)合并有嚴重心、肝、腎等臟器疾病者;(2)合并惡性腫瘤者;(3)惡性進行性高血壓病者;(4)既往有腦血管疾病且遺留功能障礙者;(5)既往有癡呆、精神病史及聾啞者;(6)外地居住無法隨訪者。

1.4 方法

1.4.1 康復方法 2 組患者均接受常規的腦卒中治療與護理，康復組患者采用“醫院－社區網絡化”健康教育路徑模式，對照組患者采用傳統健康教育模式，即隨機口頭宣教或書面條文式健康教育。康復組患者護理方法如下:

第一階段:入組第1 天:與患者及家屬進行溝通交流，了解患者對疾病的認知以及心理接受程度。確定1 名或數名患者家屬為主要照顧者，取得認可與配合。向患者以及照顧者介紹腦卒中疾病的病因、病情進展及轉歸。詳細講述健康教育路徑內容，提高康復信心。利用發放腦血管疾病康復的健康知識手冊、播放DVD等方式對患者進行相關知識宣教，如主要檢查目的、目前用藥情況、康復治療技術等。建立康復治療檔案，進行MBI 評分。

第二階段:康復階段:入組第2 天至出院前，繼續與患者及照顧者保持并加強溝通，根據患者及家屬的要求和腦卒中各期康復指南，采用觀察與實踐相結合的方法，進行一對一的訓練指導，使其康復的手法標準、規范。并組織觀看有關康復訓練指導的DVD，2～3 次/周，30～60 min/次。再次進行MBI 評分，繼續完善健康教育網絡。

主要采取的康復方法:軟癱期:(1)指導患者正確的體位擺放，早期的良好姿位擺放可防止長期保持同一姿勢使得各大小關節活動功能障礙以及肌肉痙攣或萎縮帶來的足下垂、上肢內勾、下肢僵直等的病理體姿［3］。用米袋墊于患肢膝關節及踝關節下，穿丁字鞋。(2)臥位的轉換:從仰臥位到側臥、俯臥位的互換，從仰臥位到健側臥位可2 h 一次相互變換，若需患側臥位每次不超過1 h。在幫助患者變換體位時動作要輕穩，避免損傷皮膚。(3)肢體被動功能鍛煉則應在關節可活動范圍的1/2 內進行，以后逐漸增大較為安全。肩關節進行前屈上舉、外展內收運動，肘關節屈伸運動，腕關節掌屈背屈運動，指關節屈曲伸直運動;髖關節內收外展運動，髖膝關節屈曲伸直運動以及踝關節的背屈跖屈運動等。(4)每天進行30～50 min/次的按摩。(5)患者健側保持經常主動運動，盡量讓患者自己進行自理活動。(6)早晚用溫熱水浸泡手腳及擦身，促進血液循環。(7)進行口面肌及言語功能的訓練。(8)配合適當的針灸、理療治療。

痙攣期:(1)在各種活動中采取抗痙攣體位。(2)繼續進行被動運動，同時加強主動運動，利用自身健側肢體帶動患肢運動，如上肢采用Bobath 握手，下肢進行橋式運動。(3)指導進行體位變換，必須掌握時機，一般從臥位到坐位變換是在患者急性期后，患下肢肌力達到2 級，則可抬高床頭使患者上半身與水平面呈30 度、45 度、60 度到80 度，進行四個階段的坐位練習，1～2 周達到最高坐位80度，每次坐30 min，每天練習1～2 次。通過坐位練習，坐位平衡功能基本恢復，患下肢肌力達3 級，髖膝關節能主動屈伸時，說明患肢已有下床站立、行走能力，每次站立10～30 min，每天練習3～4次，從扶持站立到獨立站立。期間要注意避免足內翻，防止足部畸形。(4)進行口面肌及言語功能的訓練。(5)配合適當的理療治療。

恢復期:(1)患者自己進行被動功能鍛煉。(2)患者自己進行主動功能鍛煉。(3)患者的自我按摩。(4)根據患者自身情況進行語言、記憶能力，洗臉、刷牙、飲水、進食、梳頭、穿脫衣、排便等日常生活活動訓練。

第三階段:出院時:再次評估患者的MBI 評分，根據患者當時的恢復情況詳細的向患者及家屬指導康復鍛煉手法。確認出院后患者、照顧者或其所在社區康復員的聯系方式及地址，確保康復信息能夠即時準確反饋。

第四階段:出院后:與社區衛生服務中心取得聯系，充分發揮“醫院－社區”網絡化健康教育途徑的作用，協助患者堅持正確的康復鍛煉，在照顧者及社區康復員的督導下保持良好的生活習慣，戒煙限酒、低鹽脂飲食、保持生活環境空氣流通，養成定期排便習慣，并且按時用藥，積極參加課題小組定期舉辦的康復指導講座或聯誼會［4］。其間通過上門家庭回訪為主［5］，加上定期復查，舉辦座談會，電話回訪，網絡交流等方式進行康復信息的互換，督促、指導繼續進行康復訓練。對遺留后遺癥的患者進行有選擇有針對性的矯正治療。出院后3個月及6個月時分別再次對患者進行MBI 量表評估。

1.4.2 評定方法 2 組于入組第1 天、入組第2天、出院時、出院后3個月、出院后6個月時由同一護士采用改良巴氏指數(modified Barthel index，MBI)量表評定2 組患者的日常生活活動能力［6］。對2 組評分結果進行比較分析。

1.5 統計學方法 計量資料以均數±標準差(x±s)表示，使用SPSS 17.0 軟件對所得數據進行統計學處理，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2 組間MBI 改善程度:2 組患者與入組第1 天比較，MBI 評分均有改善，康復組腦卒中患者出院后3個月和6個月時MBI 評分較對照組改善明顯。其中右側腦梗死患者在出院時、出院后3個月及6個月時MBI 康復組優于對照組 (P ＜0.01);左側腦梗死患者在出院后6個月時康復組優于對照組(P ＜0.01);右側腦出血患者在出院后3個月、6個月時康復組優于對照組 (P ＜0.05);左側腦出血患者在出院后6個月時MBI 康復組優于對照組(P ＜0.05)。見表1、表2。

表1 2 組腦梗死患者MBI 評分比較(分，)

表1 2 組腦梗死患者MBI 評分比較(分，)

注:同一時間段與對照組比較，1)P ＜0.01

表2 2 組腦出血患者MBI 評分比較(分，)

表2 2 組腦出血患者MBI 評分比較(分，)

注:同一時間段與對照組比較，1)P ＜0.05

3 討論

我國每年新發腦卒中患者約為200 萬人，死于腦卒中的患者約為150 萬人，存活的腦卒中患者約為(600～700)萬人。在存活的腦卒中患者中，約3/4 不同程度的喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。腦卒中患者病程遷延時間長，經濟負擔重，再加上個人家庭等因素，患者常常無法完全在院內完成康復治療。而患者出院后往往失去了正確的康復訓練指導，中斷了康復鍛煉或者使用了錯誤的鍛煉手法，使卒中后恢復程度受到限制［7］。腦卒中患者需要得到一個持續性的康復護理，最大程度的減輕卒中后遺癥對患者日常生活的影響。臨床上使用的一般健康教育模式，基本上是隨機的對患者進行籠統的康復指導，出院后就無法對患者的康復狀況進行跟蹤，患者住院期間可能受到了正規的治療而康復情況尚可，但在出院后乃至出院后3個月、6個月時患者即缺失了正規治療或康復，個體生活活動能力恢復情況并不理想。

本研究從患者住院開始就規范治療，規范康復護理，根據患者個人情況制訂相應的健康路徑進行規范化的康復指導，結合患者情況進行動態連續的康復訓練，增加了患者及家屬對患者病情、康復狀況的了解，也提高了他們對康復的信心。同時在患者出院后繼續保持與家庭、社區的互動聯系，繼續進行與患者相適應的康復訓練，使患者能夠最大限度地恢復生活自理能力，體現自身價值。腦卒中患者康復的健康教育路徑通過網絡途徑要求康復專業人員按路徑流程進行有計劃、有目的、預見性和系統性的康復教育，并且及時評價，不斷修改和完善教育內容，保證了康復的連續性、動態性、規范性和完整性。不僅可使患者的照顧者及患者本人逐漸掌握、豐富康復知識和技能，確保患者出院后不出家門仍能得到規范、系統的康復，還可將康復的“三級網”有機地聯系在一起，確保康復的持續性和有效性［8］。

“醫院－社區網絡化”健康教育路徑可以作為腦卒中患者的健康教育路徑應用到臨床中，作為綜合醫院及社區一個聯系溝通的橋梁，使腦卒中患者得到更全面的治療康復。

［1］中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組，衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復治療指南(2011 完全版) ［J］.中國康復理論與實踐，2012，18 (4):301－318.

［2］蘇弦.神經內科護理中對腦卒中康復護理的臨床觀察［J］.當代醫學，2013，19 (24):125－126.

［3］王麗，謝文香.腦卒中患者早期功能康復的體位護理［J］.內蒙古中醫藥，2013，32 (32):161.

［4］閔凡云.腦卒中照顧者健康路徑的設計與應用［J］.齊魯護理雜志，2009，15 (11):26－27.

［5］左惠榕，杜雅玲，王彤.不同隨訪方式對腦卒中康復患者遵醫行為的影響［J］.中國康復理論與實踐，2013，19 (4):381－383.

［6］閔俞，吳媛媛，黃臻，等.多所院校康復專業本科實習生應用改良Barthel 指數的信度分析［J］.中國康復醫學雜志，2010，25 (4):374－376.

［7］高淑鳳，孫培云，焦麗琴.不同社區康復模式對腦梗死患者日常生活能力與神經心理的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11 (7):826－827.

［8］郭麗光.規范三級康復治療對腦卒中患者的影響［J］.山西財經大學學報，2012，34 (4):250.