詹西榮,范嬋,胡亞心
(福建省廈門市蓮花醫院蓮河總院手術室,福建 廈門 361004)
魚骨圖又稱“特性要因圖”,是將造成某項結果的眾多原因,以系統的方式進行圖解,表達結果與原因的關系,因其圖形像魚骨稱為“魚骨圖”[1]。其特點簡捷實用,易用于護理質量管理中。在手術室護理工作實踐中,往往會出現許多意想不到的護理問題,給患者帶來許多身心方面的痛苦,甚至造成死亡。一旦發生護理不良事件,應鼓勵護理人員主動上報護理不良事件,對護理不良事件進行原因分析,找出發生原因,有助于制訂相應措施以預防類似不良事件的再次發生,減少對患者的傷害[2]。因此,根據本科室安全隱患的特點,對手術室發生的不良事件進行魚骨圖分析管理,將事件發生后的消極處理,變為事件發生前的積極預防,使護士能夠積極主動地發現工作中的薄弱環節和危險因素,加強防范意識。
患者,女,32 歲,2014年7 月27 日10:00入室,在腰硬麻醉下行全子宮切除術。術中子宮切除后,醫生將消毒殘端的2 塊小紗布塞入陰道。關腹前、關腹后、皮膚完全縫合后,洗手、巡回護士清點器械、紗布、縫針正確。但術畢未提醒醫生從陰道取出紗布。術程順利,于12:50 返回病房。患者術后恢復良好,于2014年8 月3 日出院。患者于2014年8 月8 日晚自訴陰道有異物感來院檢查,由醫生從患者陰道內取出2 塊小紗布。
2.1 進行魚骨圖分析前的準備 成立分析小組,由護士長擔任組長,科室質控員擔任副組長,其他人員擔任組員。發現護理安全隱患,應主動報告護士長,立即召集小組成員,分析可能導致的后果,及時采取有效措施,預防以后護理不良事件再次發生。
2.2 找出主要原因 (1)護士未嚴格執行手術室查對制度,在執行手術清點過程中不夠嚴謹。(2)對手術清點制度的認識還不夠深刻,責任心不強,過度相信主觀經驗。(3)護士與醫生的溝通不到位,有向深部填塞紗布時未提醒醫生,術畢未及時提醒及監督醫生取出。(4)護士人力資源配比不足,長期處于高度緊張的工作狀態中,導致心理壓力過大。(5)護士長在薄弱環節督導不到位,平時警示教育不夠。(6)手術安全意識欠缺,思想不夠重視。見圖1。

圖1 擴理不良事件原因魚骨圖示
2.3 確認根本原因 科室查對制度落實不到位,責任心不強;科室安全防范教育培訓力度不夠,尤其是低年資護士的培訓;執行手術清點過程中不夠嚴謹,與醫生溝通不到位,未及時提醒及監督醫生取出;未做到彈性排班,人員配比不合理;護士長督導不到位,平時教育不夠重視。
2.4 制定改進措施 (1)認真組織全科護士認真學習護理核心制度,強調執行手術清點查對制度的重要性。預防手術用物丟失、不完整,手術前、關閉體腔前、完全關閉后、皮膚縫合后,巡回護士與器械護士共同清點器械、紗布、紗墊、縫針等數目完全相符并檢查其完整性,任何人不可隨意更改物品清點內容,術中添加任何物品均由巡回護士親自遞交,并及時記錄[3]。(2)定期組織對年輕、新護士的核心制度培訓,尤其是強調手術風險防范意識,對科室工作薄弱點進行督導落實;培養護士慎獨精神,自覺履行核心制度,護理人員不能因為工作繁忙而忽略查對環節。(3)修訂和完善清點制度、交接班制度。(4)合理排班,做到新老搭配,繁忙時及時增加人員。(5)加強護理質量管理,每月定時召開護理安全分析會,對工作中存在的問題進行分析討論,做出整改措施,全員參與不良事件預防,達到安全警示作用,降低手術風險。(6)建立無懲罰性護理不良事件報告制度,改善護士對護理不良事件的認知及上報態度,利于預防和避免嚴重不良事件的發生。
此事件雖然未對患者造成不良后果,但是通過魚骨圖分析法,找到所存在的問題及漏洞,同時也讓護理人員認識到護理不良事件發生的嚴重性,及時采取解決問題的措施,避免不良事件再次發生。消除護理中不安全因素是避免護理不良事件發生、保證護理安全的前提[4]。因此運用魚骨圖對護理不良事件形成的多種因素進行科學分析、整改,使護理人員能夠全面廣泛的認識到查對失誤的過程和原因,不斷完善和改進工作流程,保證手術室護理工作的質量,降低護理不良事件的發生率,提高手術治療效果及安全。
[1]田野.神奇的醫院管理工具——魚骨圖[J].當代醫學,2004,10 (2):26-27.
[2]喬艷,紀成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應用[J].護理管理雜志.2010,10 (10):747-748.
[3]王曉娟,馬慧羅,孔祥越.手術室護理不良事件原因分析及對策[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13 (16):42.
[4]邱愛青.手術室不良事件發生原因及應對措施[J].中國鄉村醫藥雜志,2013,20 (1):71-72.