國產喉罩靜脈全麻復合臂叢阻滯應用于小兒上肢手術效果觀察

馮英妮 王景斌 石 磊

深圳市寶安區石巖人民醫院麻醉科，廣東深圳 518108

國產喉罩靜脈全麻復合臂叢阻滯應用于小兒上肢手術效果觀察

馮英妮 王景斌 石 磊

深圳市寶安區石巖人民醫院麻醉科，廣東深圳 518108

目的 觀察國產喉罩靜脈全麻復合臂叢區域阻滯用于小兒上肢手術的應用效果，為國產喉罩的臨床應用提供參考。 方法 選取40例擇期行上肢手術的小兒患者為研究對象，隨機分為喉罩靜脈全麻復合臂叢阻滯組（L1組），氯胺酮靜脈麻醉復合臂叢阻滯組（L2組)，每組20例。L1組應用芬太尼0.2ug/kg,異丙酚2.5mg/kg,根據體重選擇國產喉罩型號，置入喉罩并保持自主呼吸通氣，靜脈輸注異丙酚4mg/（kg·h），L2組氯胺酮2mg/kg靜脈注射,靜脈輸注氯胺酮1mg/（kg·h）。比較兩組麻醉效果、蘇醒時間、并發癥及術后躁動情況。 結果 兩組手術時間比較無統計學差異（t=0.774，P＞0.05），在切皮、縫皮及蘇醒時L2組在HR、SpO2、RR等生命體征指標波動較L1組波動較大，差異有統計學意義（P＜0.05），L1組平均蘇醒時間（12.6±4.8）min，L2組平均蘇醒時間（20.8±6.6）min，L1組蘇醒時間短于L2組（t=7.163，P＜0.05）。L1組在切皮、縫皮及蘇醒時鎮靜效果Ramsay評分高于L2組（P＜0.05），L1組術后躁動發生率為5.0%，L2組術后躁動發生率為25.0%，L1組術后躁動發生率低于L2組（x2=3.137，P＜0.05），L1組咽喉部并發癥與L2組無統計學差異（x2=1.026，P＞0.05）。 結論 國產喉罩靜脈全麻復合臂叢區域阻滯用于小兒上肢手術鎮靜效果良好，術中麻醉平穩，蘇醒期較短，術后并發癥較少，安全性高，值得臨床推廣應用。

喉罩；麻醉；臂叢阻滯；小兒上肢手術

小兒上肢手術多以周圍神經阻滯（臂叢阻滯）復合氯胺酮靜脈全麻為主[1]，但由于小兒不能很好配合麻醉，在周圍神經阻滯效果不佳時大量應用氯胺酮可增加小兒返流、誤吸、喉痙攣、蘇醒延遲、惡心、術后躁動等并發癥發生的風險，呼吸道管理困難，喉罩是新型的介于氣管插管和面罩之間控制呼吸道的一種人工氣道，近些年來國產喉罩發展迅速，其可應用吸入麻醉且對呼吸道刺激小，全身應激反應也小于氣管插管，可在淺麻醉狀態保持下自主呼吸，適合應用于不需要肌肉松弛及深麻醉的小兒短小手術[2]，本研究通過比較國產喉罩靜脈麻醉復合臂叢阻滯、臂叢阻滯復合氯胺酮靜脈麻醉應用于小兒上肢手術的麻醉效果、血流動力學、咽喉部并發癥、蘇醒情況、術后躁動情況等圍術期反應，探討國產喉罩復合區域阻滯在小兒麻醉中的應用效果，為國產喉罩全麻提供臨床參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2014年5月收治的上肢手術患兒40例為研究對象，ASA分級I～II級。其中外傷34例，矯形6例。男27例，女13例。年齡在3～7歲，平均（4.4±1.1）歲。體重12～27kg，平均（19.0±4.2）kg。隨機數字表法將患兒分為喉罩靜脈全麻復合臂叢阻滯組（L1組），氯胺酮靜脈麻醉復合臂叢阻滯組（L2組），每組20例，兩組在性別、年齡、體重等一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組患兒均給予術前4～8h禁飲食，術前30min肌肉注射苯巴比妥鈉3mg/kg及阿托品0.02mg/kg，安置監護，L1組應用芬太尼0.2ug/kg，異丙酚2.5mg/kg，根據體重選擇國產喉罩型號，置入喉罩并保持自主呼吸通氣，靜脈輸注異丙酚4mg/ （kg·h），L2組氯胺酮2mg/kg靜脈注射，靜脈輸注氯胺酮1mg /（kg·h），之后由同一位麻醉醫師行肌間溝臂叢阻滯，進針后至明顯突破感注入0.25%羅哌卡因1mL/kg，臂叢神經阻滯成功之后15～20min開始手術，采用MP50監護儀監測記錄患兒術中生命體征，手術結束前15min停止麻醉給藥，待患兒自主呼吸完全恢復且足夠通氣量后吸痰，拔除喉罩。

1.3觀察指標

觀察比較兩組患兒一般資料、手術時間、蘇醒時間、術后躁動、咽喉部并發癥（咽痛、多痰、聲嘶、反流誤吸等），記錄并觀察麻醉前（T0）、手術切皮時（T1）、手術縫皮時（T2）、蘇醒時（T3）兩組患兒心率（HR） 、

數據均用SPSS17.0統計分析軟件包進行處理。計量數據以表示，采用t檢驗，計數數據采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術時間及生命體征比較

L1組手術時間25～70min，平均手術時間（48.3±7.6）min，L2組手術時間30～67min，平均手術時間（48.8±6.9）min，兩組手術時間比較無統計學差異（t=0.774，P＞0.05）。兩組患兒在麻醉前HR、SpO2、RR等生命體征無顯著差異，但在切皮、縫皮及蘇醒時L2組在HR、SpO2、RR等生命體征指標波動較L1組波動較大，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）及麻醉后各時間鎮靜效果[3]（采用Ramsay鎮靜評分標準，1～6分）。

1.4統計學方法

表1　L1組和L2組各時間點生命體征監測結果比較

表1　L1組和L2組各時間點生命體征監測結果比較

指標　　組別　T0　T1　T2　T3 HR（次/min）　L1　99.2±7.9　98.5±8.4　98.7±8.2　99.0±7.6 L2　99.3±8.1 104.7±8.3 106.2±9.8 105.0±8.7 t　0.252　3.854　4.025　3.765 P　0.854　0.034　0.025　0.038 SpO2（%）　L1　98.3±0.4　97.6±0.6　97.8±0.5　98.1±0.5 L2　98.2±0.6　93.1±0.4　94.2±1.2　95.9±0.5 t　0.512　5.412　4.954　4.025 P　0.789　0.025　0.030　0.034 RR（次/min）　L1　24.6±1.3　25.1±1.5　24.9±1.5　24.8±1.4 L2　24.6±1.3　26.9±1.2　26.5±1.3　25.7±1.1 t　0.015　3.489　4.018　4.005 P　0.915　0.038　0.031　0.030

2.2兩組鎮靜效果及蘇醒時間比較

L1組蘇醒時間5～25min，平均蘇醒時間（12.6±4.8）min，L2組蘇醒時間14～36min，平均蘇醒時間（20.8±6.6）min，L1組蘇醒時間短于L2組（t=7.163，P＜0.05）。L1組在切皮、縫皮及蘇醒時鎮靜效果Ramsay評分高于L2組（P＜0.05），詳見表2。2.3 兩組術后躁動及咽喉部并發癥比較

表2　L1組和L2組各時間點鎮靜效果Ramsay評分比較

L1組術后躁動發生率為5.0%，L2組術后躁動發生率為25.0%，L1組術后躁動發生率低于L2組（x2=3.137，P=0.041），L1組咽喉部并發癥與L2組無統計學差異（x2=1.026，P=0.084），見表3。

表3　L1組和L2組術后躁動及咽喉部并發癥比較[n（%）]

3　討論

小兒手術麻醉的重點在于解決小兒配合性差的問題，其所有手術都對鎮靜效果有較高的要求，部分手術甚至需要全身麻醉配合，但是全身麻醉對小兒的全身狀態影響較大，麻醉處理相對復雜[4]，其中小兒上肢手術由于手術的時間較長，對肌肉的松弛程度要求不高，手術操作對血壓、呼吸、心率等生命體征影響相對較小[5]，因此傳統麻醉處理多以氯胺酮靜脈注射復合區域阻滯麻醉來完成手術治療。氯胺酮是唯一具有鎮痛、鎮靜及麻醉的靜脈麻醉藥物，靜脈注射能夠較好的配合完成許多較為短小的手術操作[6]，鎮痛效果良好，毒性小，且可以重復應用，但是麻醉之后唾液分泌量會出現明顯增加，小兒更為明顯，對其呼吸道暢通的保持有較大的影響[7]，而且其作用時間較短，如手術時間較長，則需要追加給藥才能滿足長時間的手術麻醉要求，藥量積累增大，對呼吸的抑制有明顯的增強；藥量增大還能夠出現心率增快、血壓增高、肌張力增加、恐怖感、幻覺、惡夢、譫妄等不良反應，麻醉安全性一直是此類麻醉成功之后生命體征密切監測的重點觀察對象[8]。

喉罩是介于面罩與氣管導管之間的一種上呼吸道通氣裝置，由于其插入操作較為簡便，不需要使用肌松藥物，又可以避免喉鏡顯露聲門和插入氣道，減少了顯露聲門時咽喉損傷與 導管插入時對氣管的刺激，減少了喉和氣管的感受器反射，術后咽喉不良反應較少，與傳統的氣管插管相比較，能夠幾乎完全避免全身應激反應，心血管反應也有顯著減少[9]，合理的選擇喉罩的型號，能夠減少喉罩置入困難、氣道梗阻氣道壓升高、漏氣及術后咽喉不良反應的情況。近些年來國產喉罩的制作工藝已經較為成熟，目前已經非常適合應用于兒科手術，在置入時的刺激性、型號的完整性、固定操作的便捷性上都有了較好的提高[10]。我們通過對兒科上肢手術患兒給予國產喉罩靜脈全麻復合臂叢區域阻滯用麻醉的方法進行密切觀察，并與傳統的氯胺酮靜脈注射復合區域阻滯麻醉效果進行比較可見，相同手術時間的兩種麻醉方法，在手術進行及蘇醒過程中，喉罩靜脈全麻復合區域阻滯的方法術中患兒生命體征更為平穩，表現為切皮、縫皮、蘇醒時患兒的心率、呼吸頻率變化波動較小，患兒術中的血氧飽和度一直維持在良好的水平，這表明其術中呼吸抑制程度明顯低于氯胺酮靜脈注射復合區域阻滯麻醉效果，而較為突出的是患兒蘇醒時間較氯胺酮靜脈注射麻醉方法縮短了近一半，蘇醒時間短，術后患兒躁動的情況明顯減少，而咽喉不良反應表現不明顯，安全性較高。臨床麻醉操作中需注意由于喉罩的密封圈無法完全將氣體密封[11]，因此術前應充分禁飲食，減少誤吸風險，如果術中麻醉突然變淺，可出現嘔吐的發生，因此需重視對胃內容物返流的預防[12-13]。

綜上所述，我們通過比較國產喉罩靜脈麻醉復合臂叢阻滯、臂叢阻滯復合氯胺酮靜脈麻醉應用于小兒上肢手術的麻醉效果、血流動力學、咽喉部并發癥、蘇醒情況、術后躁動情況等圍術期反應可以看出，采用國產喉罩靜脈全麻復合臂叢區域阻滯用于小兒上肢手術鎮靜效果良好，術中麻醉平穩，蘇醒期較短，術后并發癥較少，安全性高，值得臨床推廣應用。

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An effect observation of homemade LMA intravenous general anesthesia combined brachial plexus block for children with upper limb operation

FENG Yingni WANG Jingbin SHI Lei
Department of Anesthesiology, Shenzhen Shiyan People's Hospital, Shenzhen 518108, China

Objective To observe the effect of homemade LMA intravenous general anesthesia combined brachial plexus block for children with upper limb operation, thus to provide a reference for clinical application of homemade LMA. Methods 40 pediatric patients who were undergoing upper limb operation were selected as the research object, they were randomly divided into the LMA intravenous general anesthesia compound group of brachial plexus block group (Group L1), and the ketamine intravenous anesthesia combined with brachial plexus block anesthesia group (Group L2), 20 cases in each group. Fentanyl 0.2ug/kg and propofol 2.5mg/kg were applied in group L1, the homemade LMA types were chose by the weight, LMA and maintain autonomous breathing ventilation, intravenous infusion of propofol in group L2 2mg/kg 4mg/(kg·h), ketamine intravenous injection, intravenous infusion of ketamine 1mg/(kg·h). Make a comparison of two groups of anesthesia effect, recovery time, complications and postoperative restlessness. Results No significant differences between the two groups of operation time (t=0.774, P＞0.05), at skin incision, suture of skin and wake up in group L2, HR, SpO2, RR and other vital signs index fluctuations larger fluctuation than that in L1 group, the difference was statistically significant (P＜0.05), the average recovery time of group L1 (12.6 + 4.8) min, L2 group the average recovery time (20.8 + 6.6) min, L1 group recovery time shorter in the L2 group (t=7.163, P＜0.05). In group L1, skin incision, suture of skin and awakens the sedative effect of Ramsay was higher than that of L2 group (P＜0.05), in L1 group the postoperative agitation rate was 5%, L2 group the postoperative agitation rate was 25%, L1 group the postoperative agitation rate lower than that of group L2 (x2=3.137, P＜0.05), the L1 group complications of throat and L2 group showed no significant difference (x2=1.026, P＞ 0.05). Conclusion Intravenous general anesthesia combined with brachial plexus block area of domestic laryngeal mask for children with upper limb operation excellent sedative effect, intraoperative anesthesia was stable, the recovery period is shorter, less postoperative complications, high security, is worthy of clinical application.

Laryngeal mask; Anesthesia; Brachial plexus block; Pediatric upper extremity operation

R614.2

B

2095-0616（2015）09-139-04

廣東省深圳市寶安區科技計劃社會公益科研資助項目（20110669）。

（2015-01-06）