左甲狀腺素治療妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的用藥劑量研究

朱曉東

廣東省惠東縣人民醫院內一科，廣東惠東 516300

左甲狀腺素治療妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的用藥劑量研究

朱曉東

廣東省惠東縣人民醫院內一科，廣東惠東 516300

目的 對左甲狀腺素（L-T4）治療妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）的用藥劑量進行研究。 方法 選取2012年7月～2014年1月間在我院接受治療的妊娠期SCH患者53例，每4周監測患者甲狀腺功能，根據患者甲狀腺激素（TSH）水平的實際情況對L-T4劑量進行調整，從而使患者TSH值達標。記錄患者首次診斷時體質量﹑甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）水平﹑TSH值﹑新生兒體質量﹑產前體質量等。 結果 患者產生所使用的L-T4劑量與患者體質量﹑體質量增加值﹑首診時TSH值﹑新生兒體質量等數據無明顯關系（P＞0.05）；與孕期FT4波動及TPO-Ab陽性有關（P＜0.05）。 結論 患者在首診時的TSH值﹑體質量﹑孕期體質量增加值﹑新生兒體質量等數據不能對患者產前L-T4的使用劑量進行預測，與孕期FT4水平及TPO-Ab陽性有關。

左甲狀腺素；妊娠期；亞臨床甲狀腺功能；用藥劑量

妊娠相關的甲狀腺疾病是較為常見的疾病，妊娠合并臨床甲狀腺功能減退癥的發病率約為0.4%，合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的發病率約為2.5%[1]。有許多研究結果顯示，甲狀腺功能減退可能會導致孕婦妊娠出現不良結局，如流產﹑早產﹑妊娠期高血壓﹑糖尿病﹑胎盤早剝﹑新生兒呼吸窘迫﹑低出生體重兒等，胎兒死于宮內的風險也會極大的增加。也有報道稱，SCH可能會導致胎兒神經智力發育受到損傷。所以及時的診斷SCH及合理的使用L-T4對患者進行治療有著重要的意義。目前對于SCH大多使用L-T4進行治療，但是L-T4代替治療的劑量及其影響因素目前沒有統一的意見，此次研究對SCH患者使用L-T4代替治療，從而研究是否存在預測L-T4治療劑量的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2014年1月在我院接受治療的妊娠期SCH患者53例，年齡23～37歲平均（28.4±3.2）歲，孕周7～25周，53例患者中30例患者孕周≤12周。體質量（59.83±10.34 kg，TPO-Ab正常30例，TPO-Ab異常23例；TSH（5.24～9.89）mIU/L，平均（6.50±2.72）mIU/L。患者在接受治療前，均通過診斷確診為SCH患者SCH診斷標準[2]：TSH高于妊娠期特異參考值上限游離甲狀腺素（FT4）在妊娠期特異參考值范圍內。53例患者均無甲狀腺疾病史，患者一級﹑二級親屬均無甲狀腺疾病史，均無其他自身免疫性疾病，53例患者TSH均＜10mIU/L，FT4水平均正常。

表1 53例妊娠期SCH患者分娩前后臨床情況

表2 L-T4劑量與各項指標的多元回歸性分析表

1.2 方法

53例患者在入院接受診斷時，記錄所有患者的孕周﹑TSH值﹑體質量，并檢測所有患者的TPOAb。每4周對妊娠期患者監測甲狀腺功能并根據患者實際情況調整L-T4劑量，從而使患者TSH值能夠始終達到指標，如果53例患者TSH值有1次未達到標準則將不納入研究范圍。TSH治療指標：妊娠早期TSH值為0.1～2.5mIU/L，妊娠中期TSH值為0.2～3.0mIU/L，妊娠晚期TSH值為0.3～3.0mIU/L。對53例患者的TPO-Ab及甲狀腺功能檢查均使用羅氏E601型電化學發光分析儀進行檢測。妊娠期TSH特異的值的范圍為：妊娠早期TSH值為0.05～5.17mIU/L，妊娠中期TSH值為0.39～5.22mIU/L?；颊逿PO-Ab正常范圍應＜60IU/mL。

1.3 判斷標準

隨訪所有患者至患者分娩，記錄53例患者產前體質量﹑TSH值﹑L-T4使用劑量﹑不良妊娠結局﹑新生兒體質量[3]。以孕期甲狀腺激素FT4變化在（7.0±1.0）pmol/L以上為孕期甲狀腺激素波動。

1.4 統計學方法

使用SPSS18.0統計學軟件對所有數據進行統計學分析和處理，對于數據中出現的計量資料應使用表示各參數的標準值，對于數據中出現的計數資料應使用百分數（%）進行表示。采用多元線性回歸對數據進行分析，當P＜0.05時回歸方程成立，數據具有明顯關系。

2 結果

2.1 首診資料

53例患者中，30例患者孕周≤12周。體質量（59.83±10.34）kg，TPO-Ab正常39例（73.58%），TPOAb異常14例（26.42%）；TSH（5.24～9.89）mIU/L，平均（6.50±2.72）mIU/L，53例患者的L-T4使用劑量均為50μg。

2.2 分娩前后患者的臨床資料

53例 患 者TSH值 為0.34～3.0mIU/L，平均（1.95±0.43）mIU/L，患者分娩前體質量為（70.24±10.86）kg，分娩前使用L-T4的平均劑量為（75.41±29.63）μg，以千克體質量計算L-T4劑量為（0.98±0.38）μg/（kg·d）。53例患者分娩時孕周在34～42周，平均（39.42±1.72）周，新生兒體質量為（3342.78±426.98）g。53例患者中，2例患者出現早產（3.77%），3例患者合并妊娠期高血壓疾?。?.66%），3例患者產后出血（5.66%），2例胎兒出現宮內窘迫（3.77%）。詳見表1。

2.3 相關性分析結果

以53例患者分娩前使用的L-T4劑量0.65μg/（kg·d）作為臨界點，分析0.65μg/（kg·d）以上劑量患者產生所使用的L-T4劑量與各指標的關系。結果顯示，其與患者體質量﹑體質量增加值﹑首診時TSH值﹑新生兒體質量等數據無明顯關系（P＞0.05）；與孕期FT4波動及TPO-Ab陽性有關（P＜0.05）。見表2。

3 討論

近年來，妊娠期SCH對妊娠不良結局及新生兒的神經智力發育的影響越來越受到婦產科學﹑優生學﹑內分泌學界廣泛的關注[4-6]。有研究表明，SCH患者在34周前發生胎盤早剝的幾率是正常孕婦的3倍，胎兒出現早產﹑呼吸窘迫的幾率是正常胎兒的2倍[7]。目前有學者認為[8]，SCH的L-T4代替治療劑量與體制量有密切的關系，甚至有學者為甲狀腺全切術后的患者制定了回歸方程以估計L-T4治療劑量。但對藥物劑量是否基于體質量進行測量仍存在很多的爭議[9-10]。

有學者對6～20周的孕婦進行了篩查研究，研究結果顯示SCH患者TPO-Ab陽性率約為31%[11-12]，而本次研究的53例患者其TPO-Ab陽性為23例。妊娠期首次診斷的SCH病因較為復雜，有一部分患者在妊娠前有可能會出現甲狀腺疾病未能診出的現象；更多的原因與妊娠期患者的相關激素及患者本事免疫狀態變化有關[13]。

對于部分患者L-T4治療劑量的研究較少，導致結果不一致。有學者提出[14]，L-T4代替治療的達標劑量與TSH水平有關，因此認為患者TSH值為2.5～5.0mIU/L時應使用劑量應為50μg/d的L-T4，患者TSH值為5.0～8.0mIU/L時應使用劑量為75μg/d的L-T4，患者TSH值為＞8.0mIU/L時應使用劑量為100μg/d的L-T4。有學者使用僅50μg/d的L-T4對患者進行治療，但僅能使42%的SCH患者TSH控制在3.0mIU/L以下[11]。

本研究結果顯示，使用L-T4高劑量與患者體質量﹑體質量增加值﹑首診時TSH值﹑新生兒體質量等數據無明顯關系（P＞0.05）；與孕期FT4波動及TPO-Ab陽性有關（P＜0.05）。孕期FT4波動方面，一般健康孕婦在孕2個月～孕5個月就會有逐漸增加，而對有亞臨床甲狀腺功能減退的患者，在孕7個月補充激素的劑量可以達到130μg左右，而健康者一般需要82μg左右；且尤其對激素波動較大的孕婦，需要隨著孕期激素的水平逐漸給予不同的劑量調整，尤其對孕期激素波動幅度較大的，則更會將藥物劑量逐漸提高。

對合并有TPOAb陽性的患者，在臨床主張積極的治療，此類患者如不能積極給予治療，則可能會導致早產﹑胎兒體質量較低﹑早產﹑孕期高血壓等，因此臨床醫生給予了高度重視，多給予較高劑量的左甲狀腺素治療，以降低患者的不良妊娠結局[15-17]。

此次研究中有7例患者在使用L-T4為50μg/d后出現了明顯的心悸手顫等不適癥狀，有4例患者將50μg/d的L-T4減少至25μg/d，有3例患者將50μg/d的L-T4減少至37.5μg/d后不適癥狀得到緩解。在將L-T4劑量減少為25μg/d的 4例患者中，有2例患者孕期劑量沒有經過調整，其TSH值處于達標。

通過此次研究，未能發現患者在首診時的TSH值﹑體質量﹑孕期體質量增加值﹑新生兒體質量等數據不能對患者產前L-T4的使用劑量進行預測，與孕期FT4水平及TPO-Ab陽性有關。因此在對于SHC患者進行治療時，應對在妊娠期間對SCH患者進行定期的隨訪及甲狀腺功能檢測，及時調整臨床劑量。

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Study on drug dosage of levothyroxine in the treatment of subclinical hypothyroidism during pregnancy

ZHU Xiaodong
Department of First Internal Medicine, Huidong People's Hospital, Huidong 516300, China

Objective To study the drug dosage of levothyroxine (L-T4) in the treatment of subclinical hypothyroidism (SCH) during pregnancy. Methods 53 SCH patients during pregnancy who were admitted to our hospital from July 2012 to January 2014 were detected thyroid function once four weeks. The dosage of L-T4 was adjusted according to actual conditions of thyroid hormone levels of patients to make TSH reach the standard. Body mass of the first diagnosis, thyroid peroxidase antibody (TPO-Ab), TSH level, neonatal birth weight, prenatal body mass and so on of patients were recorded. Results The dosage of L-T4 of patients during pregnancy was not obviously related to body mass of patients, added value of body mass, TSH level of the first diagnosis, neonatal birth weight and so on (P＞0.05). It was related to FT4 fluctuation during pregnancy and positive TPO-Ab (P＜0.05). Conclusion TSH level the first diagnosis, body mass, added value of body mass during pregnancy, neonatal birth weight and so on cannot predict the dosage of L-T4 of patients before delivery which is related to FT4 fluctuation during pregnancy and positive TPO-Ab.

Levothyroxine; During pregnancy; Subclinical hypothyroidism; Drug dosage

R714.2

B

2095-0616（2015）16-90-04

2015-04-15）