陣發(fā)性室上性心動過速的院前急救分析

朱 潔 余集才

南京市急救中心，江蘇南京 210003

陣發(fā)性室上性心動過速的院前急救分析

朱 潔 余集才

南京市急救中心，江蘇南京 210003

目的 探討陣發(fā)性室上性心動過速的院前急救方法和療效。 方法 以我市急救中心某分站2012年1～12月現場處置的16例Psvt患者為研究對象，對現場急救方法進行分析并總結。 結果 物理治療方法（機械刺激迷走神經）轉復成功2例，藥物治療方法（普羅帕酮﹑西地蘭）轉復成功13例，不成功1例。 結論 使用機械刺激迷走神經法和使用普羅帕酮或西地蘭藥物終止Psvt發(fā)作是院前急救中安全﹑可靠﹑易行的處置手段。

Psvt；院前急救；機械刺激迷走神經；普羅帕酮；西地蘭

陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，Psvt），簡稱室上速，是一種常見的快速型心律失常，也是院前急救的常見急癥之一。患者常無器質性心臟病表現，無明顯年齡段和性別差異，但現場如不及時處理極易引起血流動力學改變，導致休克﹑心力衰竭等不良后果[1]。對于Psvt的轉復治療，雖然已有射頻消融術等徹底治愈手段[2]，但院前急救的治療方法，基于條件﹑人力和技術的限制，仍然區(qū)別于院內。本研究就我市急救中心某分站2012年1～12月院前急救出救中現場明確診斷為Psvt的16例患者進行治療處置分析，總結出在院前急救現場處置Psvt的方法和體會，供院前急救醫(yī)師在現場急救時參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我市急救中心某分站2012年1～12月院前急救中所遇到的16例現場明確診斷為Psvt的患者（均經心電圖證實）。首次發(fā)作﹑原因不明患者8例，多次發(fā)作﹑確診為冠心病患者2例，預激綜合征患者3例，高血壓2例，甲亢1例。其中女9例，男7例。除2名為學生以外，其余患者年齡均在40～60歲之間。

1.2 現場心電圖

心律絕對規(guī)則，心率在150～250次/min，QRS波呈室上形，快速而整齊[3]。16例中11例QRS時限正常，3例預激患者QRS波起始粗鈍，2例冠心病患者有繼發(fā)ST-T改變。現場心電圖可以馬上明確診斷并指導采取下一步急救措施。

1.3 急救方法

1.3.1 常規(guī)處理 給氧﹑安撫情緒﹑測血壓﹑心電監(jiān)護，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物如安定等。

1.3.2 物理治療 機械刺激迷走神經。常用壓舌板（筷子或手指）刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心﹑嘔吐以達到終止發(fā)作目的，簡便易行。此外還有Valsava法﹑壓迫眼球﹑頸動脈按摩等方法，機械刺激迷走神經法視情況而用，可重復3～4次，每次5～10s，如嘗試幾次未果，則應立即改為使用藥物治療。

表1 16例不同情況Psvt患者院前急救結果比較

表2 14例藥物方法急救Psvt患者結果比較

1.3.3 藥物治療 藥物治療時患者取仰臥位，必須心電監(jiān)護下進行，同時記錄開始用藥時間﹑Psvt終止時間﹑用藥劑量等，院前急救現場常用的藥物有兩種：（1）鹽酸普羅帕酮（心律平）注射液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，H31022214）70mg+20mL生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射，5～10min內推完，推藥過程中若患者心電監(jiān)護提示轉為竇性心律，則應立即停止注射。如10～20min后無效，可重復給藥，但總劑量不宜超過350mg。給藥同時要密切觀察并記錄患者心律﹑血壓變化以及胸悶﹑惡心﹑頭暈等不良反應。（2）去乙酰毛花苷（西地蘭）注射液（上海復星朝暉藥業(yè)有限公司，H31021070）0.4mg+20mL生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射，5～10min內推完，推藥過程中若患者心電監(jiān)護提示轉為竇性心律，則應立即停止注射。如20～30min后無效，可重復給藥，但總劑量不宜超過1.0～1.2mg。給藥同時要密切觀察并記錄患者心律﹑血壓變化以及胸悶﹑惡心﹑頭暈等不良反應。

1.4 效果判定

機械刺激迷走神經法后Psvt消失，恢復竇性心律，判定物理治療有效；給藥后30min內 Psvt消失，恢復竇性心律，判定用藥有效；給藥后30min內心律無變化，判定用藥無效。但無論是否有效，均應將患者送院就診，途中保持靜脈通道開放并一路監(jiān)護生命體征。

2 結果

物理治療方面：16例患者中2例學生患者（2女﹑首發(fā)）經使用機械刺激迷走神經（刺激懸雍垂方法后即刻即恢復了竇性心律。藥物治療方面：16例患者中14例使用藥物治療，結果如下。（1）普羅帕酮有效11例：其中1女1男（首發(fā)）2例患者首次注射心律平沒有推完心電監(jiān)護即提示轉為竇性心律而停止注射；5女（再發(fā)）1男（首發(fā)）7例患者1次給藥結束不久即轉復竇性心律；1女（再發(fā)）1男（首發(fā)）2例患者經二次注射心律平后終止發(fā)作（2）西地蘭有效2例：2例男性（再發(fā)）患者因既往發(fā)作時使用西地蘭敏感，所以首選西地蘭，均一次給藥即終止發(fā)作。（3）藥物治療無效1例：1例老年男性患者，為多次發(fā)作的冠心病患者，使用上述治療均沒有終止發(fā)作。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動過速（Psvt）患者多無器質性心臟病，也可見于冠心病﹑風濕性心瓣膜病﹑高血壓性心臟病﹑甲亢性心臟病﹑預激綜合征﹑洋地黃中毒等。Psvt大部分由折返機制誘發(fā)[4]，其臨床特點為，在安靜狀態(tài)下，患者常無任何先兆，心跳突然加速，心率多在150～250次/min，QRS 波一般無寬大畸形[5]，癥狀可持續(xù)數秒﹑數小時或數日。現場患者的主訴包括胸悶﹑心悸﹑頭暈﹑乏力﹑面色蒼白﹑焦慮不安﹑暈厥﹑抽搐等。癥狀的輕重，取決于發(fā)作時心室率快速的程度﹑持續(xù)時間的長短以及是否合并有其他心臟病變及患者的耐受程度等。體檢發(fā)現心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。

患者發(fā)生長時間Psvt或同時合并嚴重器質性心臟病時，現場如不及時處理極易引起血流動力學改變帶來不良后果，甚至猝死，現場如不及時處理更會招致急救醫(yī)務人員“不作為”等嫌疑，所以Psvt患者的現場急救十分重要和必要。根據患者癥狀﹑體征及既往病史疑為Psvt發(fā)作者，一定要現場做心電圖明確診斷。這就要求急救醫(yī)師必須熟練掌握Psvt的心電圖特點。切不可被部分患者自恃為老病號誤導而盲目直接用藥，以免發(fā)生意外或者產生醫(yī)患糾紛。Psvt現場治療的原則以堅持首先終止心動過速為第一目的，不能終止者，則以減慢心室率為主要的治療目的，后續(xù)均應及時送院積極進行病因治療。目前終止Psvt的方法有很多，常用的物理治療法機械刺激迷走神經法咽刺激法﹑Valsava法﹑壓迫眼球﹑頸動脈按摩等，藥物治療法如使用普羅帕酮（心律平）﹑西地蘭﹑維拉帕米等，此外還有中醫(yī)針刺法，對于頑固性Psvt還可選用經食道調搏超速抑制法﹑同步電復律治療﹑經導管射頻消融術以及外科手術等等。但院前急救由于受條件限制，使用物理治療法或使用藥物治療終止Psvt更為實際。

機械刺激迷走神經，節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿[6]，可通過心肌細胞M型膽堿能受體，直接或間接抑制Ca2+通道，降低心肌收縮力，尤其心房肌收縮力減弱﹑心房肌不應期縮短﹑房室傳導速度減慢，異位起搏點自律性降低，激活鉀通道，增加舒張壓電位而致負性頻率，起到終止Psvt作用。特別是對于無器質性心臟病患者發(fā)生的Psvt，首選機械刺激迷走神經的方法治療，既簡便，見效也快，基本沒有副作用[7]，特別適合院前急救醫(yī)師現場處置首選。但應盡量避免使用頸動脈竇按摩法（竇房結功能不好不用）和壓迫眼球法（易致視網膜剝脫），咽刺激法較適合。但機械刺激迷走神經法不適用于低血壓患者，會導致血壓進一步下降。

經嘗試幾次機械刺激迷走神經法不能轉復后[8]，應立即使用藥物治療。目前臨床常用轉復陣發(fā)性室上性心動過速的藥物有維拉帕米﹑乙胺碘呋酮﹑洋地黃﹑β受體阻滯劑等，轉復率在60%～70%左右[9]。

文獻報道普羅帕酮（心律平）注射聯合維持治療對于陣發(fā)性室上性心動過速具有療效好﹑復發(fā)率低的優(yōu)點[10]。普羅帕酮（心律平）是Ⅰc類抗心律失常藥，高效膜抑制性可作用于心房﹑房室結﹑心室的激動傳導系統(tǒng)，減慢傳導速度，普羅帕酮通過抑制心肌細胞膜Na+通道，阻止Na+內流，減慢除極速度，降低動作電位時程，延長有效不應期，同時提高心肌細胞閾電位[11]，對異位刺激所致的心律失常亦有效。此外，普羅帕酮亦有輕度β 受體阻滯及Ca2+拮抗作用。在院前急救現場，普羅帕酮（心律平）應列為治療Psvt首選藥物，使用普羅帕酮（心律平）70mg 緩慢靜脈推注，能迅速終止絕大多數Psvt[12]，安全性大，且無明顯副作用，一次用藥無效，重復用藥也可顯效。但對具體病例，在選用有效藥物的同時，也應注意其副作用。

西地蘭屬洋地黃制劑，其正性肌力﹑負性傳導及負性頻率作用，能抑制細胞膜上Na+-K+-ATP 酶，增加細胞內Ca2+濃度，發(fā)揮正性肌力作用，增加心輸出量，改善血流動力學。西地蘭特有對迷走神經系統(tǒng)的興奮作用，可以減慢心率，負性傳導作用，可以減慢房室結傳導，延長有效不應期，增加房室結隱匿性傳導，最終減慢房撲﹑房顫﹑房速及Psvt的心室率[13]。對有風濕性心臟病且伴有心功能不全患者選用西地蘭靜注，療效較好。但西地蘭的副作用較大，且容易發(fā)生中毒，現場使用時應更為小心，仔細觀察。

靜脈注射普羅帕酮（心律平）或西地蘭，速度過快易造成房室傳導阻滯，甚至心臟停搏[14]，速度過慢則血藥濃度達不到有效數值，影響療效。雖然多數Psvt患者能自行感覺到發(fā)作與終止，但此種疾病的院前急救必須要求在配備監(jiān)護設備的前提下進行。

此外，Psvt患者發(fā)作時患者常有明顯的胸悶﹑心悸﹑頭暈﹑乏力等癥狀，容易產生精神緊張﹑焦慮及恐懼情緒，導致交感神經興奮，使竇房結及異位節(jié)律點自律性增高，從而增加轉復難度。因此在轉復的同時也應給予患者必要的解釋和安慰等心理治療，特別是新發(fā)患者，幫助消除緊張﹑恐懼心理，保持心情平靜，有利于轉復。

總之，根據相關報道結合臨床實踐，及時終止Psvt發(fā)作有重要意義[15]，在院前急救工作中無論是機械刺激迷走神經法還是普羅帕酮（心律平）或西地蘭等藥物治療法，都是安全﹑可靠且易行的。但急救醫(yī)師要時刻牢記，任何治療心律失常的藥物同時也有致心律失常的作用，現場用藥的時候除了要嚴格掌握用法﹑用量﹑適應證﹑禁忌證及其副作用外，用藥過程中更要嚴密觀察患者的生命體征。為了降低醫(yī)療風險的需要，也是為了防范醫(yī)療糾紛的需要，在現場處置時除了搶救所需的藥品設備外，還必須保證其他類藥品（阿托品﹑腎上腺素等）﹑設備（除顫儀等）處于完好可用狀態(tài)，防范突發(fā)事件的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。

[1] 陸萍.陣發(fā)性室上性心動過速的急救及護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2008，4（5）：19.

[2] 史曉靜，陶貴周.陣發(fā)性室上性心動過速的導管射頻消融治療進展[J].心臟雜志，2008，20（3）：363.

[3] 張志賢.陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征及治療措施[J].求醫(yī)問藥，2012，10（6）：633.

[4] 余廷佑.胺碘酮注射液治療冠心病性心律失常[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38（12）：101.

[5] Jacobson T，Barlow DH，Koninckx PR，et al.Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis[J]. Cochrane Database Syst Rev，2002（4）：1398.

[6] 王威，李其斌，陳嵐嵐.物理療法治療陣發(fā)性室上性心動過速療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（5）：40-41.

[7] 吳玉敏，王雪瑩.急診治療陣發(fā)性室上性心動過速35例體會[J].中國現代醫(yī)生，2009，47（3）：155-156.

[8] 梁屹勝，呂彩紅，仇永.陣發(fā)性室上性心動過速復律方法對比分析[J].海南醫(yī)學，2005，16（3）：61-62.

[9] 林菁.陣發(fā)性室上性心動過速的急診轉復治療體會[J]現代保健（醫(yī)學創(chuàng)新研究），2008，5（11）：88-89.

[10] 周曉映，原淑鴻，張紅漫.普羅帕酮的不良反應概述[J].醫(yī)學理論與實踐，2007，20（10）：1146-1149.

[11] 譚子彥，黃洋妹，譚敏豪.胺碘酮與心律平治療陣發(fā)性室上速的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)學研究雜志，2008 14（2）：1786.

[12] 段娜.普羅帕酮與西地蘭治療陣發(fā)性室上速臨床療效評價[J].海峽藥學，2013，25（5）：126-127.

[13] 王偉.靜脈注射西地蘭﹑普羅帕酮與胺碘酮控制快速型室上性心律失常療效分析[J].河北醫(yī)藥，2007，29（11） ：1240-1241.

[14] 張勇，唐華杰，張華.普羅帕酮致房室傳導阻滯10例分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2004，33（5）：416-417.

[15] Nasr LA，Bouzamondo A，Hulot JS，et al.Prevention of atrial fibrillation onset by betablocker. Treatment in heart failure： a meta analysis[J].Eur Heart J，2007，28 457-462.

Analysis of pre-hospital airst aid in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia

ZHU Jie YU Jicai
Nanjing Emergency Center, Nanjing 210003, China

Objective To explore methods and curative effects of pre-hospital first aids in the patients with Paroxysmal supraventricular tachycardia. Methods 16 patients with paroxysmal supraventricular tachycardia who were treated on the scene by some emergency center from January to December in 2012 were selected as research objects. The on-site first aid methods were analyzed and summarized. Results Physical therapy(Mechanical stimulation on the vagus nerve) succeeded conversion for 2 patients, Drug treatment(propafenone or cedilanid) succeeded conversion for 13 patients, and failed for one patient. Conclusion Mechanical stimulation on the vagus nerve and drug treatment(propafenone or cedilanid) are both safe, reliable and easy to operate methods of Pre-hospital emergency treatment for PSVT.

Paroxysmal supraventricular tachycardia; Pre-hospital first aid; Mechanical stimulation on the vagus nerve; Propafenone; Cedilanid

R459.7

B

2095-0616（2015）16-135-04

2015-02-27）