惡性腫瘤中心靜脈置管術后血栓形成的預防

蘇 靜 薛凌飛 胡紅超

河南省三門峽市中心醫院，河南三門峽 472000

惡性腫瘤中心靜脈置管術后血栓形成的預防

蘇 靜 薛凌飛 胡紅超

河南省三門峽市中心醫院，河南三門峽 472000

目的 探討中心靜脈置管術后低分子肝素預防血栓形成的臨床意義。 方法 對該院收治的進行中心靜脈置管術的惡性腫瘤患者按隨機數字表分成治療組和對照組。治療組230例在中心靜脈置管術后采用低分子肝素抗凝治療，對照組230例不予抗凝治療。 結果 治療組發生血栓10例，對照組發生血栓26例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；在Caprini評分中極高?；颊叩难òl生率較高?；颊甙l生率高，但無統計學意義（P＞0.05）。 結論 惡性腫瘤患者中心靜脈置管術后給予低分子肝素抗凝治療，副反應輕，血栓的發生率明顯下降，有臨床推廣意義。

中心靜脈置管；血栓；低分子肝素；抗凝

惡性腫瘤患者化療及支持治療輸液時間長，且常需使用脂肪乳﹑化療藥物﹑甘露醇等刺激性及高滲性液體，對外周血管損傷大。中心靜脈置管為患者提供了一種方便﹑痛苦少﹑流暢的輸液方式。但腫瘤患者血液多處于高凝狀態，血栓發生率明顯增高。據報道，惡性腫瘤患者發生靜脈血栓危險性是普通人群的7倍[1]；中心靜脈置管的患者發生靜脈血栓栓塞的風險更是明顯增加[2-3]。為探討抗凝治療能否降低導管相關性血栓的發生率，本院自2010年6月～2014年6月對中心靜脈置管的患者采用抗凝治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部患者均為2010年6月～2014年6月本院收治的惡性腫瘤患者，符合入組條件的共有460例。入組標準：（1）病理證實的惡性腫瘤；（2）進行中心靜脈置管（經外周靜脈置入的中心靜脈導管或鎖骨下靜脈置管）；（3）住院治療；（4）置管前患者無凝血功能異常；（5）無抗凝治療禁忌證：排除消化道潰瘍﹑腦出血﹑肝素過敏。采用隨機數字表法分為抗凝組（治療組）和觀察組（對照組）。其中治療組年齡為15～85歲，平均（46.2±1.5）歲男116例，女114例，對照組年齡21～83歲，平均（47.1±1.9）歲，男112例，女118例。治療組鎖骨下靜脈置管例數為98例（A組），經外周中心靜脈置管例數為132例（a組），對照組鎖骨下置管例數為109例（B組），經外周中心靜脈置管例數為121例（b組）。Caprini模型分級：治療組中高危組為162例，極高危組為68例，觀察組中高危組為154例，極高危組為76例，治療組與對照組在年齡﹑別Caprini風險等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療組病例全部完成抗凝治療計劃。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署知情同意書。

表2 各組鎖骨下中心靜脈置管與PICC血栓發生率

1.2 研究方法

治療組的患者在置管后按照護理常規在靜脈滴注前給予肝素鈉+生理鹽水沖管，靜脈滴注后給予肝素鈉+生理鹽水封管，輸液間歇期每周2次進行肝素鈉+生理鹽水進行沖管護理，并在置管后7天內采用低分子肝素鈉抗凝治療，每日1次。對照組患者置管后按照護理常規給予肝素鈉+生理鹽水沖管，輸液間期每周2次進行肝素鈉+生理鹽水沖管護理。住院期間所有患者每周復查D2聚體。兩組病例在出現D2聚體升高或者臨床有肢體腫脹﹑疼痛﹑顏色改變時采用彩色多普勒超聲檢查確認是否有血栓形成。

1.3 觀察指標

在住院期間每周復查凝血五項及血常規，包括PT﹑APTT﹑凝血酶原活動度﹑INR﹑Fib﹑D2聚體。當D2聚體高于正常值0.5時，行彩色多普勒超聲檢查置管所屬靜脈以明確是否有血栓形成，同時住院期間每日檢查置管周圍，發現有紅﹑腫﹑疼痛及顏色改變時行彩色多普勒超聲檢查。觀察每組患者血栓的發生率，Caprini分級的血栓發生例數以及抗凝治療的不良反應。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS17.0對基線資料和相關數據進行統計學處理分析。本研究中所有計數資料均采用t檢驗，所有計量資料均采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血栓發生率比較

臨床觀察到治療組應用低分子肝素抗凝治療無明顯不良反應，6例患者有注射部位皮下出血，1例腦梗死的患者出現梗死灶周圍的少量滲血。發生深靜脈血栓的10例，其中肺癌3例，乳腺癌2例，胃癌1例，結直腸癌2例，宮頸癌1例，食管癌1例。對照組發生深靜脈血栓的26例。其中肺癌7例，乳腺癌4例，胃癌4例，結直腸癌3例，宮頸癌3例，卵巢癌1例，頭頸部癌2例，肝癌1例，胰腺癌1例，治療組與觀察組兩組比較血栓發生率差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療組與觀察組血栓發生率比較

治療組鎖骨下靜脈置管人數為98例（A組），經外周中心靜脈置管例數為132例（a組），對照組鎖骨下置管例數為109例（B組），經外周中心靜脈置管例數為121例（b組）。由表1可知，治療組與觀察組兩組比較血栓發生率差異具有統計學意義，從表2可知無論是治療組還是觀察組，鎖骨下中心靜脈置管靜脈血栓的發生率雖均高于經外周中心靜脈置管，差異無統計學意義（P＞0.05），經外周靜脈置入的中心靜脈導管或鎖骨下靜脈置管兩組分別進行組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），從上述可知無論是經外周靜脈置入的中心靜脈導管或鎖骨下靜脈置管，其血栓發生率沒有統計學差異，結果表明血栓發生率主要與是否采用低分子肝素抗凝治療有關，而與采用何種靜脈置管方式無關。見表2。

治療組與對照組組內比較，P值分別為0.876﹑0.484，表示兩種置管方式的PICC血栓發生率無統計學差異；PAB表示兩組鎖骨下靜脈置管方法中PICC血栓發生率，Pab表示兩組經外周中心靜脈置管方法中PICC血栓發生率，P值分別為0.054﹑0.052，表示兩種置管方式下的PICC血栓發生率無統計學差異。

2.2 發生血栓的患者Caprini模型風險比較

因所有入組患者均為惡性腫瘤及中心靜脈置管的患者，所以所有患者按照Caprini分級可分為高危組（162例）與極高危組（68例）。發生血栓的患者根據Caprini風險分級在治療組：高危組7例（4.32%），極高危組3例（4.41%）。抗凝治療在高危組與極高危組靜脈血栓的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應

治療組使用低分子肝素共出現血小板I～Ⅱ度降低2例，經對癥治療后癥狀消失，未見其他不良反應。

3 討論

已有研究表明，惡性腫瘤的第二大成因為血栓的形成。據統計根據ASCO的報告，血栓栓塞導致的惡性腫瘤發病率為4%～20%，而高達50%的惡性腫瘤患者在進行尸檢時發現體內有血栓的形成。有研究證實，影響血栓形成的因素主要有3個方面：血液的高凝狀態，靜脈內膜損傷和靜脈血流遲緩[4]，而大多數惡性腫瘤患者血液一般都會處于高凝的狀態尤其是當患者在進行化療時。King 等[5]認為影響血栓形成的重要原因之中抗腫瘤藥物所造成的影響是不可忽視的，化療藥物所導致的血管內皮組織損傷，會直接造成惡性腫瘤患者在治療時會形成靜脈血栓。腫瘤患者行動障礙﹑接受外科手術需臥床﹑淋巴結或腫瘤壓迫血管﹑營養不良引起的低蛋白血癥﹑化療后嘔吐引起的血液濃縮均可致血流動力學發生改變。腫瘤細胞與凝血系統的活化之間關系密切，通過組織因子和凝血因子直接啟動外源凝血途徑和激活因子X，腫瘤細胞可直接激活血小板進而產生粘附﹑聚集和釋放反應[6]導致整個凝血系統發生改變。中心靜脈置管在損傷血管內皮的基礎上作為異物長期刺激血管﹑化療藥物也會加重內皮細胞損傷﹑內皮下膠原暴露更是增加了血栓形成的風險。

中心靜脈置管為患者進行靜脈高營養﹑化療及搶救補液提供了方便﹑快速﹑安全的給藥途徑，但因腫瘤患者處于高凝狀態，中心靜脈置管增加了血栓形成的風險，雖然在2008年美國胸科醫師學會（ACCP）關于抗栓與血栓預防指南并未推薦中心靜脈置管腫瘤患者在化療期間預防性應用低分子肝素治療，但基于在Caprini評分表中對于中危﹑高危﹑極高?；颊咝枰獞玫头肿痈嗡氐脑瓌t，該篇為探討低分子肝素在惡性腫瘤患者進行中心靜脈置管后能否起到預防血栓形成的作用，選擇了惡性腫瘤中心靜脈置管患者進行預防性低分子肝素治療?？鼓傅幕钚缘玫搅嗽鰪娛堑头肿痈嗡仄鸬娇鼓饔玫闹饕?。低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是肝素的短鏈制劑，和普通肝素一樣屬于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性凝血酶抑制劑。與普通肝素的區別在于，由于其抑制血小板的功能有所減弱，減少了臨床患者出血的不良反應時間的發生率，低分子肝素的半衰期約為普通肝素的4倍，生物利用度高達90%以上(普通肝素為30%～40%)[7]，但是在應用后APTT指標與普通肝素基本相當，不需凝血的監測；此外，低分子肝素對抗凝血酶的作用相對較小，主要為抗FXa，而對凝血因子的抑制作用較強，既能夠在達到有效抗凝濃度的同時又可以顯著減少肝素所致的并發出血等不良反應。且與普通肝素的半衰期相比，且半衰期更長，減少了給藥次數，增加了患者用藥依從性，間接降低了患者的經濟負擔[8]。同時，由于其臨床效果較好，不良反應少，能促進內皮釋放纖溶酶從而增強人體內纖溶活性，因此，與普通肝素相比較，低分子肝素抗凝更有效﹑更安全[9-12]。低分子肝素與華法林比較，其出血風險與華法林相當，但治療后血栓的復發風險要低于華法林，且較之普通肝素有更好的安全性和有效性[13]。此外，低分子肝素在抗凝的同時還具有抗腫瘤作用，對于提高腫瘤患者的生存率有所幫助[14]。本研究發現，低分子肝素抗凝治療效果良好，且安全性較好，未見嚴重不良反應發生，臨床可根據患者體征適當調節治療方案，并根據患者體重換算低分子肝素用量，則能進一步保證用藥安全。本研究發現，低分子肝素的短期療效能夠直接影響到抗腫瘤治療療效，因此，采用有效的抗血栓治療能夠顯著提高臨床抗腫瘤的作用效果已有文獻表明，在使用低分子肝素之前，通過科學的檢查和診斷，明確患者惡性腫瘤的血栓前狀態為進一步制定治療方案提供科學依據，針對患者血栓前狀態合理的應用低分子肝素進行抗凝治療，可以使患者受益，本研究認為，抗凝防栓應該列入腫瘤治療的綜合治療范疇。

經過上述的臨床觀察，在Caprini評分危險度較高的惡性腫瘤患者進行深靜脈置管后，常規給予低分子肝素抗凝治療在預防血栓發生方面具有臨床意義，與不進行抗凝治療的患者在預防血栓的發生率方面有統計學意義。安全有效，值得臨床推廣。

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Prevention of postoperative thrombosis after central venous catheter for malignant tumor

SU Jing XUE Lingfei HU Hongchao
Sanmenxia Central Hospital,Sanmenxia 472000,China

Objective To explore the clinical significance of low molecular heparin in the prevention of postoperative thrombosis after central venous catheter for malignant tumor. Methods 460 patients with malignant tumor who were admitted to our hospital and were indwelled central venous catheter were randomly divided into a treatment group and a control group according to the random number table.230 patients of the treatment group were given anticoagulant therapy with low molecular heparin after central venous catheter, while 230 patients of the control group were not given anticoagulant therapy. Results 10 patients in the treatment group were founded thrombosis,while 26 patients in the control group were founded thrombosis.The difference between two groups was statistically significant(P＜ 0.05),and had statistical significance;However,the Caprini score of the thrombosis incidence of ultra high-risk patients was relatively high compared with that of the high-risk patients,but the difference had no statistical significance (P＞ 0.05). Conclusion Anticoagulation therapy with low molecular heparin after central venous catheter for malignant tumor has little side effects,can significantly decrease incidence of thrombosis and has clinical promotion significance.

Central Venous Catheter;Thrombosis;Low molecular heparin;Anticoagulation

R473.73

B

2095-0616（2015）16-160-04

2015-04-22）