急性頸脊髓損傷后低蛋白血癥的病因和防治

王 飛，于大鵬，趙廷寶

頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury，CSCI）是一種難復性致殘性損傷，嚴重的損傷導致患者喪失工作能力，Sokolowski等［1］在研究中指出ACSCI患者早期病死率為5．92%。ACSCI后出現應激反應，已知的創傷、恐懼、疼痛都可以刺激交感－腎上腺系統處于興奮狀態，導致運動、感覺、自主神經出現功能的紊亂，容易導致很多并發癥［2，3］，在諸多并發癥中以低蛋白血癥最為頑固，筆者通過回顧性研究分析所在醫院2012年6月—2014年4月收治的145例頸脊髓損傷患者，分析頸脊髓損傷低蛋白血癥的臨床發病原因、特點及有效的救治措施，對于降低病死率，促進患者康復，提高患者生存率和生存質量有重大意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年6月—2014年4月筆者所在醫院收治的145例ACSCI患者。其中男95例，女50例；分組分別為老年組（≥60歲）和中青年組（＜60歲）兩組；肺部感染氣管切開組（80例）、無肺部感染氣管未切開組（65例）；完全性損傷組110例、不完全損傷組 35例；C2～C3組 20例，C4～C5組85 例；C6～C7 組 40 例；年齡為 20～65 歲，平均 42．5歲；其中75例為交通事故傷，51例為高處墜落傷，19例為其他原因。

1．2 低蛋白血癥的國際診斷標準 血清總蛋白低于60 g／L或者白蛋白低于35 g／L即可診斷為低蛋白血癥。根據嚴重程度分為：①輕度低蛋白血癥＜35 g／L；②中度低蛋白血癥＜30 g／L；③重度低蛋白血癥＜25 g／L。

1．3 研究方法

1．3．1 影像學檢查 患者入院后完善相關檢查（X線、MRI等）。明確頸脊髓損傷部位診斷，排除其他復合傷，部分患者入院時呼吸嚴重衰竭或存在呼吸道梗阻的，緊急情況應立即行氣管插管或切開，建立通暢呼吸道，呼吸機輔助呼吸等，病情穩定后才可行影像學檢查。

1．3．2 血液檢查 患者入院完善相關檢查，立即行血常規及肝腎功能、電解質檢驗，急行血氣分析，其后每3 d行血液學檢查，觀察患者血檢白蛋白數值變化及營養指標變化，觀察患者血氣指標變化，為抗感染及營養支持提供依據，記錄兩組白蛋白指標在不同的時間點變化值的規律。

1．4 統計學方法 應用SPSS15．0軟件進行統計學分析，t檢驗進行組間和組內比較，P＜0．05時差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 損傷平面 本組 C2～C3 20例，C4～C5 85例；C6～C7 40例，不同部位之間比較有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 損傷部位與低蛋白血癥的發生率比較

2．2 損傷程度 完全性頸脊髓損傷發生低蛋白血癥組 90 例（90／110，81．8%）、不完全性頸脊髓損傷發生低蛋白血癥 20 例（20／35，40．0%）。兩組經卡方檢驗，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．3 受傷年齡 見表2。

表2 不同年齡低蛋白血癥發生率比較

2．4 肺部感染 肺部感染發生低蛋白血癥組75例（75／80，93．8%）、無肺部感染發生低蛋白血癥 20 例（20／65，30．8%），兩組經卡方檢驗，差異有統計學意義（P＜0．05）。采用 SPSS 15．0 統計軟件，采用 t檢驗對比分析兩組患者入院時及入院后每3 d的白蛋白差異，見表3。

3 討 論

目前，國內外相關文獻對于ACSCI并發低蛋白血癥的機制研究報道仍較少，其發生機制不十分清楚，頸脊髓損傷后神經內分泌調節紊亂，自主神經功能障礙，血流動力學、內環境、體溫等發生變化，使機體內的蛋白質代謝及其他的能量代謝發生嚴重的障礙。該研究通過對ACSCI后不同的年齡、損傷平面、節段、損傷程度、時期對其與并發低蛋白血癥關系進行研究，并進一步揭示了ACSCI并發低蛋白血癥的可能機制，這對及早鑒別和針對性治療有重要意義。

表3 兩組患者不同時間血清白蛋白含量（g／L）

3．1 ACSCI并發低蛋白血癥的機制

3．1．1 頸脊髓損傷后機體組織器官內蛋白質的丟失 ①頸脊髓損傷后早期（3 d以內）機體會出現應激反應，傷后1～8 h最為顯著，由于內分泌系統分泌大量的兒茶酚胺類物質，從而影響了血糖的代謝，胰島素的相對缺乏使合成的糖原減少，體內的糖轉化成的脂肪、蛋白質也在逐漸減少［4］。有關研究表明［5］：血糖的利用率降低后可使ATP的再生受到影響，直接影響到鈉泵的功能，鈉泵的失活使細胞產生水腫，大大增加了細胞內酸中毒的概率，酸性離子主要是H離子的大量產生使得蛋白的代謝受到影響，進一步加重了頸脊髓損傷后繼發性的缺血、缺氧性損害，所以臨床治療中頸脊髓損傷后出現的高血糖患者的病死率明顯要高于沒有高血糖的患者。②頸脊髓損傷后，重癥患者全身的臟器毛細血管的通透性增加，使得血管內的大量的蛋白質滲透至組織間隙，再加之大量的、快速的補液就會造成稀釋性低蛋白血癥。③入院后急性頸脊髓損傷的患者接受激素沖擊治療加速了糖原異生，促進了蛋白質分解，抑制蛋白的合成，減少外周組織對氨基酸的利用，尿氮排泄增加，發生負氮平衡，出現低蛋白血癥，人體在應激狀態下，皮質類固醇分泌增加。MP沖擊治療可能會使內源性皮質激素、兒茶酚胺分泌增多，引起代謝變化如電解質紊亂、一過性高血糖［6－8］，抑制了蛋白的合成，減少外周組織對氨基酸的利用，繼而影響蛋白的代謝。

3．1．2 頸脊髓損傷后機體內蛋白合成減少 患者由于傷后的吞咽異常、肺部感染、或行器官切開等因素，導致不能正常進食，導致體內氨基酸攝取不足，進而肝的合成不足，而在早期治療中，往往又不能在受傷后第一時間及時補充蛋白和腸外營養液，長期臥床又導致胃腸消化功能障礙（如腹脹），造成大便留滯，吸收功能降低，而機體蛋白的消耗遠遠大于合成，從而出現低蛋白血癥。

3．1．3 感染的影響 頸脊髓損傷后的并發癥中，出現肺部并發癥是患者病死的重要原因［9］。此外還有泌尿系感染、壓瘡等早期并發癥，嚴重的感染會誘導機體釋放一些細胞因子如 TNF－α、IL－1、IL－6等［10，11］。另外內皮素（ET）－1、一氧化氮（NO）、前列腺素（PGl2）等這些繼發性炎癥介質均可抑制白蛋白mRNA表達，影響了蛋白質的合成與代謝。早期的體溫調節失常造成的高熱，使機體逐漸呈高代謝的狀態，糖的氧化利用率下降、脂肪和蛋白的分解增加，出現低蛋白血癥后又會加重肺部感染等其他重癥感染，從而形成惡性循環。

3．2 低蛋白血癥的防治措施

3．2．1 手術治療解除脊髓壓迫 研究表明［12，13］，脊髓損傷后損害包括：①原發性損傷。包括機械性的長時間壓迫、出血。②繼發性損害。如水腫、炎性反應、缺血、鈣離子溢出及過氧化作用等的毒性作用。原發性損傷是一種細胞和分子水平的主動調節過程，有可逆性。急診行手術治療是治療頸脊髓損傷的關鍵，頸脊髓損傷可根據脊髓受壓方向以及椎管儲備間隙明顯減少等，選擇相應的手術入路，通過手術治療來達到解除頸脊髓壓迫和通過內固定來維持脊柱的穩定，早期頸脊髓內外減壓術、結合牽引、過伸整復骨折脫位、椎間植骨融合、內固定穩定脊柱是治療頸脊髓損傷較理想的方法之一［14］。

3．2．2 甲基潑尼松龍沖擊治療 大劑量甲基潑尼松龍治療 ACSCI的機制可能［15－17］是：減輕了頸脊髓損傷后的脂質過氧化，細胞內鈣聚集、乳酸水平得以減少，改善局部頸脊髓的微循環和減輕頸脊髓損傷后缺血的現象；增加了頸脊髓血供、穩定細胞膜，提高細胞內有氧呼吸、清除了自由基，降低細胞內鈣離子濃度從而減輕頸脊髓水腫程度，減緩了頸脊髓損傷后的繼發性損傷。

3．2．3 預防及治療感染 機體的感染會引發高代謝狀態，頸脊髓損傷的患者早期會出現肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等感染性并發癥，及時有效的治療及適當的護理措施會預防、減少感染的發生，選擇抗生素需要及時行血液培養及分泌物培養，選擇敏感的抗生素，及時預防及控制感染，有助于降低患者機體內的高代謝狀態，減少蛋白的分解，進一步糾正低蛋白血癥。

3．2．4 及時輸注血液制品及白蛋白 人血白蛋白的補充視患者的情況而定，大多數患者早期存在昏迷及進食困難的情況，每日可給予靜脈輸注白蛋白5～10 g，病情嚴重者可每隔4～6 h可重復，輸注時應注意不宜與氨基酸類藥物、紅細胞同時輸注，以免引起蛋白物質的沉淀。

3．2．5 及時給予營養支持 改善機體的營養狀態是衡量營養支持有效的重要指標［18］。實驗證明：在腸外及腸內營養液中添加谷氨酰胺、微量元素等人體必需的微量元素可以改變或調節機體內的免疫炎癥反應，提高細胞的免疫水平，促進機體的恢復。另外更重的方面在于一旦患者能進食時應及早地鼓勵患者進食，并注意循序漸進的進食方法，才能有效地治療低蛋白血癥。出現低蛋白血癥與低鈉血癥時要同時糾正。

3．2．6 干細胞及免疫調節性治療 大量的實驗研究已經證實來源于人臍帶的間充質干細胞 （UCMSC）經誘導培養后能向多種成體細胞進行轉化。例如它在體內可以轉化成內皮細胞、多巴胺能神經元、骨骼肌細胞、胰島細胞等［19］，在體外可以分化為骨細胞、軟骨細胞、肝細胞、心肌細胞等。Su等［20］在移植神經干細胞時應用鋰劑發現有助于神經干細胞的增殖和分化，能降低小膠質細胞和巨噬細胞的活性，從而降低機體內各種器官的免疫反應、減小宿主對移植干細胞的反應。

免疫促進激素是影響創傷后機體內分解代謝、蛋白分解、免疫調節的重要因素，從這一方面就可以從整體水平調節神經的內分泌和機體內的免疫平衡，從而促進體內免疫調節性激素的分泌，激素水平正常后就可以直接調節頸脊髓損傷后創傷患者的血漿蛋白和細胞免疫調節功能。

3．2．7 胰島素的治療 頸脊髓損傷后引起的應激性高血糖可以用皮下注射胰島素來治療，目前應用胰島素治療的方法主要有：①胰島素強化療法（IIT）；②葡萄糖、胰島素、氯化鉀聯合性用藥，效果較好。

3．2．8 還原性谷胱甘肽的治療 還原性谷胱甘肽（GHS）可有效地抑制全身的系統炎癥，其機制是：降低患者血清中 TNF－α、IL－6、IL－10 的水平，臨床資料顯示：治療一周左右，促炎因子如TNF－α、IL－6明顯下降，抑炎因子IL－10顯著升高，炎癥的減輕，就可以有效降低低蛋白血癥的發生。

3．2．9 中醫中藥的治療 中醫治療是我國的傳統治療優勢，頸脊髓損傷后在長期的康復過程中運用中醫理論的“活血化瘀”“清熱解毒”方劑痰熱清進行全身的免疫調理治療，治療方法多種：針灸、口服、坐浴、全身浸泡等也可收獲較好的治療效果。

綜合上述，頸脊髓損傷后出現低蛋白血癥仍是全世界重癥患者面臨的治療難題，頸脊髓損傷的患者早期死亡率高，救治給患者家屬及其社會帶來極大的負擔。臨床治療中要及時、準確地提前判斷有無低蛋白血癥的發生的風險，作為醫務工作者要進行綜合而全面的治療，降低由頸脊髓損傷后帶來并發癥的發生率，從而提高頸脊髓損傷患者（CSCI）的生存率與生活質量。

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