勞力性和非勞力性熱射病致凝血功能障礙比較分析＊

扈麗媛，焦海濤，丁 怡，崔建斌

近年來熱射病（Heatstroke，HS）等熱相關疾病的發病率呈逐漸增高趨勢，對人類的健康甚至生命造成巨大威脅。據不完全統計，2013年，英國因熱射病死亡700余人；日本有20000余人中暑，28人死亡；我國浙江有2000余人中暑，其中重癥近300例，應引起高度重視。早期明確診斷并給予積極有效治療，可以明顯降低HS死亡率。筆者收集近8年來所在醫院收治的勞力性、非勞力性熱射病病例并與同期臨床輕中度中暑患者做了系統比較，全面分析三組患者在基礎情況，臨床表現包括血常規、凝血四項在內的實驗室檢查指標，臨床處理及預后等方面的異同，對臨床治療進行總結，研究結果將有助于科學合理制定防治措施，為HS的預防和治療提供理論基礎。

1 對象和方法

1．1 實驗設計和診斷標準 筆者收集2006年—2013年入住解放軍89醫院的HS患者23例，依據《職業性中暑診斷標準及處理原則》（GBZ41－2002）分為兩組，其中勞力性熱射病患者13例，為EHS組；非勞力性熱射病患者10例，為CHS組；另選取8例同時期輕中度中暑患者作為對照組，記錄分析納入本研究患者的一般資料和包括血常規、凝血四項在內的實驗室檢查指標以及預后等。MODS的診斷標準參照1995年中國危重病急救醫學（雜志）在廬山第三屆全國急救學術會議上討論通過的1995年重修多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準［1］。

1．2 一般資料 EHS組患者13例，均為男性；年齡19～70 歲，平均（35±17．34）歲；入院時體溫 39～42 ℃，平均（40．49±1．00） ℃，13 例均有不同程度的多器官功能損害，入院時均發生不同程度的意識障礙，3例有基礎疾病，經治療有8例痊愈出院，3例遺留神經系統后遺癥，2例死亡。CHS組患者10例，男4例，女 6 例；年齡 50～86 歲，平均（66．9±14．67）歲；入院時體溫 38．8～42 ℃，平均（40．27±1．05）℃，10 例均有不同程度的多器官功能損害，8例入院時發生不同程度的意識障礙，9例有基礎疾病，經治療有5例痊愈出院，5例遺留神經系統后遺癥。對照組患者8例，均為男性；年齡 19～22 歲，平均（20．5±1．07）歲；入院時體溫 37．2～39．8 ℃，平均（38．05±0．82） ℃；8 例患者均未發生重要臟器功能損害，入院時均未發生意識障礙，經治療均痊愈出院，均未遺留神經系統后遺癥（表1、2）。

1．3 治療措施 所有HS患者在入院后首先進行物理降溫，重癥患者或物理降溫效果差的患者輔助藥物降溫，使患者體溫降至38℃。對部分重癥患者根據病情實施連續性血液凈化治療，以此迅速降低核心體溫。所有患者均給予吸氧，應用甘油果糖或甘露醇等脫水藥減輕腦組織水腫、降低顱內壓，給予丙泊酚、咪達唑侖等鎮靜劑，減輕躁動、減輕腦耗氧。對有嚴重的脫水表現者給予補液、擴充血容量，伴發低血壓休克者應用血管活性藥物，部分患者快速靜脈滴注人血白蛋白提升血壓，積極抗休克治療。早期應用小劑量低分子肝素防治DIC，對有血小板明顯降低、凝血功能嚴重障礙、有出血傾向者，在輸注新鮮血漿、冷沉淀等補充凝血因子的基礎上應用小劑量低分子肝素，對部分重癥患者實施連續性血液凈化清除炎性介質。應用單唾液酸神經節苷脂等藥物保護腦神經，應用奧美拉唑、西咪替丁等藥物預防應激性潰瘍，給予維生素C、烏司他丁等藥物穩定細胞膜、抗炎，靜脈滴注左卡尼丁、磷酸肌酸鈉等藥物保護心肌，給予異甘草酸鎂及還原型谷胱甘肽等藥物靜脈滴注保肝治療，堿化尿液及利尿保護腎功能。適當給予抗生素預防感染，合理應用糖皮質激素，加強營養支持治療，糾正水電解質功能紊亂，出現急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）者應用呼吸機機械通氣輔助呼吸。

表1 各組患者一般情況分析

表2 各組間多器官損傷的比較

1．4 統計學處理 統計學方法應用SAS8．2統計軟件包，結果以均數±標準差表示，計量資料進行t檢驗和方差分析，P＜0．05認為存在統計學差異。

2 結 果

2．1 血液系統表現 EHS組、CHS組較對照組血液系統損傷明顯嚴重（表3）。EHS組：13例血小板計數在發病 48 h 內降幅≥50×109／L（100%），其中10 例患者血小板計數≤50×109／L （76．92%），11 例出現凝血酶原時間延長 （84．62%），8例出現皮膚出血點（61．54%）；CHS 組：3 例血小板計數在發病 48 h內降幅≥50×109／L （30%），3 例患者在發病 48 h 內血小板計數≤50×109／L （30%），5 例出現凝血酶原時間延長（50%），2例出現皮膚出血點（20%）；對照組：無血小板計數在發病48 h內降幅≥50×109／L及在發病48 h內血小板計數≤50×109／L者，4例出現凝血酶原時間延長（50%），無出現皮膚出血點者。

表3 血液系統損傷情況分析（例）

2．2 實驗室檢查指標 血常規檢驗：三組WBC計數均較正常值［（4～10）×109／L］偏高，但組間比較無顯著性差異（P＞0．05）。EHS 組患者入院時 PLT 計數明顯低于對照組（P＜0．05），住院期間 PLT 峰值明顯低于對照組和CHS組，差異有統計學意義 （均P＜0．05，表4）。凝血：EHS 組患者入院時 PT、APTT 及住院期間PT、APTT峰值與CHS組和對照組比較明顯延長，差異有統計學意義（P＜0．05，表5）；CHS 患者入院時PT、APTT及住院期間PT、APTT峰值與對照組比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表4 各組間血常規的比較

表5 各組間凝血常規的比較

2．3 轉歸 EHS組：5例患者損傷器官數量≥2，疾病風險等級為病重，8例患者損傷器官數量≥3，疾病風險等級定為病危，經積極搶救，8例患者痊愈，無后遺癥，3例遺留神經系統后遺癥，2例死亡；CHS組：6例患者損傷器官數量≥2，疾病風險等級為病重，4例患者損傷器官數量≥3，疾病風險等級定為病危，經積極搶救，5例患者痊愈，無后遺癥，5例遺留神經系統后遺癥；對照組：沒有患者損傷器官數量≥2，經積極搶救，8例患者均痊愈出院，無后遺癥。

3 討 論

在熱相關疾病中，HS是最嚴重的一種類型，其病情重，進展迅速，易導致多器官功能障礙，病死率高，越來越受到國內外學者的關注［2，3］。臨床上分為勞力性熱射病（EHS）和非勞力性熱射病（CHS）兩種類型，EHS主要是由于在高溫環境下內源性產熱過多引起，多發生在青壯年、重體力勞動者、軍人及運動員；CHS主要是由于在高溫環境下體溫調節功能障礙引起散熱減少，常發生于年長體弱、有基礎疾病的人群及小兒。

HS患者多出現器官損傷，受累器官數量和器官損傷程度與預后密切相關。本研究結果顯示，EHS和CHS患者均出現不同程度的器官功能障礙，患者預后較對照組差別明顯，尤其是EHS患者較CHS患者表現出更多器官、系統功能障礙，預后也較CHS差。這提示HS患者器官受累數量和損傷程度決定或影響患者的預后。明確多器官功能受損的原因和機制，采取有效的措施防止多器官功能損傷可能是改善病情和患者預后的關鍵之一。

凝血障礙可能是導致器官損傷的重要環節。研究發現，EHS早期發生凝血功能障礙、DIC，會使患者死亡率提高。國內宋青等認為凝血功能障礙及DIC是EHS的特征性改變，如不及時糾正，將顯著增加死亡風險［4］。筆者發現，EHS和CHS患者均有血小板減少、凝血酶原時間延長，說明凝血功能障礙可能是熱射病的一個重要的病理改變。通過比較EHS和CHS組研究發現，EHS患者雖年輕、基礎體質好，但血小板減少幅度更明顯、凝血酶原時間延長，并有更多患者出現DIC表現，并與器官、系統功能障礙和受累、受損程度有關，即與多器官功能障礙發生有關。認為HS可能因為高溫引起血管內皮細胞受損，導致凝血啟動、凝血因子和血小板被消耗，凝血和抗凝的平衡被打破，纖溶系統被激活，進而引發DIC，造成多器官功能障礙和損傷。

HS早期應積極改善凝血－抗凝血功能。在治療上應遵循早血濾、早補凝、早抗凝的治療原則，在HS早期即應積極解除微循環障礙，及早應用小劑量肝素抗凝，阻止微血栓形成，改善凝血功能，防止 DIC 并改善預后［5，6］；對于出現 DIC 的患者應以盡快恢復PLT及血漿凝血因子水平、阻斷血管內凝血和繼發纖溶亢進治療為主，有出血傾向時必須及時補充血漿、PLT、新鮮全血、凝血酶原復合物、Fib等凝血底物，采用持續泵入肝素抗凝（不推薦使用纖溶抑制藥），同時需注意血藥濃度，避免引起新的出血。抗凝治療應持續至D－二聚體等凝血指標全部恢復正常后方可停止，以避免反復出現凝血功能障礙，此外需密切監測患者血紅蛋白、PLT和凝血指標變化情況。近年來，筆者對EHS患者早期進行床旁連續血液凈化治療，取得良好治療效果，它能有效降低核心體溫，清除多種炎性介質，消除了DIC誘因，為重建凝血－抗凝系統平衡、支持和恢復重要臟器功能創造有利條件；連續血液凈化治療已成為目前救治EHS的重要手段之一［7－15］。

［1］ Ayers JC，Arieff Al．Features and outcomes of elassic heat stroke［J］．Ann Med，1999，130（7）：613－614．

［2］ Kazman JB，Heled Y，Lisman PJ，et al．Exertional heat illness：the role of heat tolerance testing［J］．Curr Sports Med Rep，2013，12（2）：101－105．

［3］ Casa DJ，Armstrong LE，Kenny GP，et al．Exertional heat stroke：new concept regarding cause and care［J］．Curr Sports Med Rep，2012，11（3）：115－123．

［4］陳潔坤，宋 青，周飛虎．凝血功能對重癥勞力性熱射病預后的影響及治療策略［J］．臨床誤診誤治，2014，27（4）：52－55．

［5］陳 瑤，宋 青，康紅軍，等．熱射病并發多臟器功能不全2例報道［J］．中國當代醫藥，2012，19（13）：140－142．

［6］ Sithinamsuwan P，Piyavechviratana K，Kitthaweesin T，et al．Exertional heat stroke： early recognition and outcome with aggressive combined cooling－a 12－year experience［J］．Mil Med，2009，174（5）：496－502．

［7］周飛虎，宋 青，潘 亮，等．持續血液凈化在熱射病合并多器官功能障礙綜合征治療中應用［J］．生物醫學工程與臨床，2010，14（2）：114－117．

［8］林曉靜，劉宏華，鄒 飛．熱射病治療的實驗研究進展［J］．解放軍預防醫學雜志，2008，26（5）：378－381．

［9］張水文．熱射病時中樞神經系統變化研究進展［J］．解放軍預防醫學雜志，2000，18（4）：307－309．

［10］沈麗娜，吳士文，張紅英．熱射病發病機制的研究進展［J］．中國急救復蘇與災害醫學雜志，2013，8（4）：355－357．

［11］楊劍虹，唐忠志，劉非凡，等．連續性血液凈化治療對熱射病多器官功能不全患者內皮功能障礙的影響［J］．中國急救醫學，2012，32（5）：437－440．

［12］ 王 玲，高 燕，崔 巖，等．2例熱射病救治分析［J］．中國急救復蘇與災害醫學雜志，2012，7（11）：1074－1075．

［13］王玉偉．勞力性熱射病合并急性左心衰竭1例［J］．中國急救醫學，2008，28（11）：1056．

［14］李建軍，楊細平，孫世中，等．熱射病15例分析［J］．中國臨床神經科學，2011，19（1）：46－48，53．

［15］殷 平，殷立青，王 帥．勞力性熱射病并神經系統損害2例報告［J］．中國醫學創新，2011，8（4）：195－196．