血乳酸清除率在嚴重膿毒癥早期液體復蘇的應用價值＊

黃國權，楊春萬，張 聰，李展鵬，陳瑞雎，蔡英麗

嚴重膿毒癥是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征，在常規血流動力學監測指標改變之前，已經處于組織低灌注和缺氧狀態，因此液體復蘇在此類患者的應用非常重要。但目前如何監測和評價液體復蘇的效果還缺乏簡單有效的手段，為研究乳酸清除率在嚴重膿毒癥患者液體復蘇中的作用，筆者在2013年6月—2014年12月進行了一項隨機前瞻性的研究，現報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2013年6月—2014年12月筆者所在醫院重癥醫學科收治的34例嚴重膿毒癥患者，全部患者均符合中華醫學會重癥醫學分會2006年制定的嚴重膿毒癥診斷標準。隨機分為觀察組（17例）和對照組（17例）。觀察組男11例，女6例；年齡 23～76 歲，平均（55±12）歲。對照組男 14 例，女3 例；年齡 26～86 歲，平均（57±13）歲。2 組患者的性別和年齡均無統計學差異（P＞0．05）。病例排除標準：心肺復蘇術后；嚴重肝、腎功能不全者；需進行連續性血液凈化治療者；有活動性出血無法止血者。

1．2 方法 將入選病例隨機分成兩組：觀察組（早期達標治療聯合血乳酸清除率組）和對照組（早期達標對照組）。觀察組患者6 h應：①中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；②平均動脈壓（MAP）＞65 mmHg；③尿量＞0．5 ml／kg·h；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）＞70%，且血乳酸≤2 mmol／L。若開始液體復蘇后3 h完成達標治療且血乳酸≤2 mmol／L，則完成液體復蘇治療；若開始液體復蘇治療3 h沒有完成達標治療或血乳酸＞2 mmol／L，且紅細胞壓積＜30%可給予輸注濃縮紅細胞并于開始液體后6 h復查紅細胞壓積及血乳酸濃度；若完成早期達標治療且血乳酸≤2 mmol／L，則完成液體治療；反之，依據病情繼續進行液體復蘇治療；若開始液體復蘇后3 h沒有完成達標治療或血乳酸＞2 mmol／L但紅細胞壓積＞30%，可當給予多巴酚丁胺并于開始液體復蘇后6 h復查血乳酸濃度，若完成早期達標治療且血乳酸≤2 mmol／L則完成液體復蘇治療；反之，依據病情進行液體復蘇治療，使乳酸清除率達臨界值，完成液體治療。對照組液體復蘇時完成早期達標治療即可，余液體復蘇方法同觀察組。血乳酸濃度的測定使用美國雅培公司的i－STAT床邊血氣分析儀。

1．3 監測指標 按照統一表格填寫液體復蘇前及復蘇3、6 h后的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、每小時尿量、中心靜脈血飽和度、血乳酸及液體總量，同時進行APACHE－Ⅱ評分，分別以兩組患者開始液體復蘇時及液體復蘇后6 h的上述指標作為治療前后的測定數據進行比較。記錄對比兩組患者的總住院時間、總住院費用及28 d生存率。

1．4 統計學方法 應用SPSS 13．0統計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 轉歸 觀察組17例患者中6例死亡，存活11例，死亡率35．3%。對照組17例患者其中9例死亡，存活8例，死亡率52．9%。觀察組死亡率明顯低于對照組（P＜0．05）。

2．2 治療前后二組患者體征指標 包括心率（R）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、每小時尿量及復蘇液體量等，比較見表1。

表1 治療前后2組患者體征指標比較

2．3 治療前后二組患者APACHE－Ⅱ評分、總住院時間及總住院費用比較 見表2。

表2 治療前后二組患者APACHE－Ⅱ評分、總住院時間及總住院費用比較

3 討 論

嚴重膿毒癥是當前重癥監護病房內主要的死亡原因，也是當代重癥醫學面臨的主要焦點及難點，病死率高，治療費用也高。一旦臨床診斷感染性休克，應盡快積極液體復蘇。積極的液體復蘇非常重要，快速大量的靜脈內液體輸注在嚴重膿毒癥早期治療往往是有效的。Rivers等于2001年提出“早期達標治療”（early goal directed therapy，EDGT），液體早期達標治療能降低病死率。但嚴重膿毒癥患者的病死率居高不下，需要一個更有指導價值的指標指導早期液體復蘇的應用。血乳酸作為無氧代謝的產物，是反映全身組織灌注情況和細胞內是否缺氧的敏感標志物，嚴重膿毒癥患者在組織灌注不足的情況下，血乳酸明顯增多，經充分液體復蘇有效控制危重病情后，體內的血乳酸則可迅速下降，持續高乳酸血癥患者病死率明顯增加［1］。因此，本研究選擇在早期達標治療的基礎上聯合乳酸清除率指導液體復蘇，用以判斷乳酸清除率指導液體治療的價值。

本研究顯示，經過積極的液體治療，觀察組及對照組平均動脈壓及中心靜脈血氧飽和度上升，每小時尿量較治療后亦有所增加，治療前后對比具有統計學意義（P＜0．05），提示兩組患者的組織灌注不良及缺血、缺氧得到明顯改善，液體復蘇是有效的。在沒有明顯增加6 h復蘇液體量時，觀察組的每小時尿量卻有明顯的增加，由（15±2．1）ml增加至（39±3．5） ml，而對照組由（16±2．6） ml增加至（28±3．1） ml，兩組對比具有統計學差異（P＜0．05），可能與乳酸指導下對患者進行的液體復蘇有關，從而反映了乳酸清除率在嚴重膿毒癥液體復蘇的重要性。兩組患者的血壓經積極液體復蘇后明顯升高，平均動脈壓保持在65 mmHg以上，若就此認為組織低灌注得到完全糾正是不合理的。病理狀態下多種臨床病理生理學改變會增加腎對缺血的敏感性，繼而出現所謂血壓正常的腎功能衰竭［2］。乳酸在組織低灌注是明顯增加，而且比心率、血壓和中心靜脈壓等指標改變得更早，因此，乳酸在指導嚴重膿毒癥患者液體復蘇有重要意義。這也提示最好能高質量地利用患者所有的各種臨床信息，盡早開始液體復蘇，在血流動力學改變前預防重要組織器官出現低灌注，阻斷缺血缺氧惡化，從而改善預后。以乳酸清除率指導膿毒性休克的液體復蘇可降低其病死率，Jansen等的多中心隨機對照研究表明，在乳酸水平指導的液體復蘇治療可降低住院病死率，復蘇時及早監測血乳酸水平更安全有效［3］。本研究中在乳酸清除率指導下進行液體復蘇的觀察組28 d病死率為35．3%，較對照組明顯降低。

綜上所述，在乳酸清除率指導下嚴重膿毒癥患者的液體復蘇，能降低危重評分、減少住院時間和住院費用，降低病死率，具有一定的指導價值。

［1］李海玲，任紅賢，林慧艷，等．危重患者血乳酸水平與院內病死率的相關性研究［J］．實用醫藥雜志，2011，28（5）：385－386．

［2］ Marty P，Roquilly A，Vallée F，et al．Lactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit：an observational study［J］．Ann Intensive Care，2013，3（3）：321．

［3］ Jansen TC，van Bommel J，Schoonderbeek FJ，et al．Early lactate－guided therapy in intensive care unit patients：a multicenter，open－label，randomized controlled trial［J］．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2010，182（6）：752－761．