超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節

曲 明，尹惠生，楊 強，沈英俊，齊秀艷，崔 蓬，史彥芬

臨床上甲狀腺結節十分常見，大多數為結節性甲狀腺腫和腺瘤，少數為甲狀腺癌，肉瘤罕見，甲狀腺結節發病率為19%～67%［1］。但因壓迫癥狀、影響美觀、結節較大或多個結節導致正常甲狀腺組織被侵蝕較多，甚至影響功能或結節生長較快、患者的癌變憂慮等原因，有些結節需要處理；外科手術切除是本病的主要治療方法，但是存在手術創傷較大、術中腺體小結節易殘存、累及正常甲狀腺組織（尤其是位于腺體內不同部位的多發結節）、術后甲狀腺功能低下、嚴重影響美觀等問題。隨著人們對形體美要求的提高，及最大限度減少術后甲狀腺功能低下的發生，微創手術受到越來越多人的歡迎，尤其是女性患者。超聲引導下射頻和微波消融是近年來開展的治療甲狀腺良性結節新的微創方法，具有創傷小、見效快、治療時間短、安全可靠、不影響美觀等特點，已成為治療甲狀腺良性結節的主要治療手段。目前，超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節方面的研究報告較少，筆者2011年07月—2013年12月共對1250例2173枚甲狀腺良性結節實行超聲引導下微波消融治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年07月—2013年12月，該院對1250例超聲發現的甲狀腺結節進行了治療，入選條件如下：①甲狀腺結節巨大，對周圍組織、氣管、食管、神經有明顯壓迫，有臨床癥狀發生，影響正常生活和工作、學習；②患者對甲狀腺結節憂慮，擔心癌變，迫切希望盡快手術；③不愿意接受外科手術治療；④合并心、腦、肺等多種臟器疾病，不能耐受外科手術治療；⑤甲狀腺部分或次全切除術后復發；排除合并亞急性甲狀腺炎及甲亢的患者；男212 例，女 1038 例；年齡 21～78 歲，平均（47.4±11.6）歲；1250例患者甲狀腺結節共2173枚，結節超聲切面直徑為 0.3～5.2 cm。 結節超聲切面最大直徑＞3 cm者［3.1～5.2 cm，平均（3.78±0.29）cm］789 枚（36.3%），≤3 cm 者［0.3～3.0 cm，平均（1.45±0.73）cm］1384 枚（63.7%）。

1.2 儀器設備 超聲儀為 Siemens Sequoia 512，探頭頻率7～14 MHz，具有CPS－Cadence造影軟件平臺；穿刺活檢針為美國PRE Tru－Cut型，直徑16 G，長度10 cm，切割槽長度2 cm。KY－2000型微波消融儀（南京康友微波能應用研究所，微波發射頻率 2450 MHz，輸出功率 5～100 W）及 ECO－100C微波治療儀（南京億高醫療設備有限公司，微波發射頻率 2450 MHz±20 MHz，輸出功率 0～150 W），發射形式為連續和脈沖。微波發生儀通過低損耗同軸電纜與16 G水冷Thy－ablation微波天線相連接。

1.3 手術方法 治療前常規檢查凝血酶原時間、血小板計數、甲狀腺功能及相關甲狀腺組織自身抗體、傳染病等8項。常規甲狀腺高頻超聲檢查明確結節部位、數量、大小、有無鈣化及囊性變、有無可疑淋巴結轉移等特點。詳細詢問病史明確有無心臟支架或起搏器植入，有無甲狀腺功能亢進、高血壓、冠心病、支氣管哮喘等；術前常規肌肉注射甲氧氯普銨預防惡心、止嘔治療，地塞米松5 mg靜脈推注減輕組織水腫及不良應激反應；術中備用氨茶堿、烏拉地爾、硝酸甘油、腎上腺素、阿托品等急救藥品；除顫儀、吸痰器備用。手術全程均在心電監護下進行。

1.3.1 麻醉方法和部位 超聲引導下以1%利多卡因溶液分別麻醉皮膚穿刺點、穿刺路徑、甲狀腺包膜周圍、頸動脈鞘與甲狀腺體間隙；對位于腺體中、下極后方（氣管、食管溝，喉返神經區）的甲狀腺結節，盡量采用“低濃度低容量”麻醉法（內含0.5%的利多卡因溶液＜5 ml），穿刺針頭從甲狀腺側方進針，再進入甲狀腺后方，邊進針邊注入少量麻藥，使甲狀腺腺體“上抬”，針頭再進入甲狀腺后內側的真假包膜之間，注入麻藥。而對于靠近氣管的腺體中、上1/3交界以上的結節，也采用“低濃度低容量”麻醉法從氣管前外側方進針，進行麻醉；對于峽部的甲狀腺結節，結節前方即靠近頸前肌群側疼痛敏感區采用1%利多卡因溶液麻醉，結節后方即靠近氣管側采用“低濃度低容量”麻醉法。

1.3.2 “液體隔離帶”形成方法 依甲狀腺結節位置的不同在超聲引導下對甲狀腺前包膜與頸前肌之間、甲狀腺外側包膜與頸動脈之間、甲狀腺內側包膜與氣管之間、甲狀腺后包膜與喉返神經穿行區域以及與食管和甲狀旁腺之間注射含0.5%利多卡因生理鹽水溶液10～20 ml，如需追加液體，則再注入生理鹽水即可，形成液體隔離帶，使甲狀腺與上述結構彼此分離，以保護頸前肌群、頸動脈、喉返神經、甲狀旁腺、食管和氣管。結節位置不同，方法也不同：①甲狀腺結節位于腺體中下極時，通過腺體外側下極準確地將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，同時避免刺穿氣管，使含有結節的中、下極腺體上抬，向外、向上移動，將甲狀腺結節與氣管、食管、喉返神經等分隔開；②甲狀腺結節位于腺體中上極及峽部靠近氣管時，從氣管前方穿越峽部最薄處，將隔離液注入甲狀腺真假包膜之間，形成“月牙”狀寬大隔離帶，保護氣管、食管及喉返神經免受熱損傷。

1.3.3 穿刺活檢 以針體輕便的美國 PRE Tru－Cut型彈射式切割針穿刺結節，獲取組織學診斷標本。遇甲狀腺結節鈣化或甲狀腺結節質地較硬時，需從不同平面或不同角度穿刺甲狀腺結節，獲取盡可能多的標本；如甲狀腺結節靠近氣管或頸動脈時，需后退穿刺針，不必強求取得滿切槽標本，以免損傷氣管和頸動脈。對彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示穿刺路徑上血流信號豐富或者腺瘤滋養動脈豐富者，將微波消融針穿刺到相應的彩色信號處將其凝固以減輕切割式活檢導致的出血［2］。

1.3.4 穿刺路徑 根據甲狀腺結節的位置及數量，小尖刀刀尖在相應頸側方戳開1～2 mm小孔，作為穿刺點；多采用由頸外側向內側穿刺，此方法簡單易行，超聲顯示器中能看到消融針的整個長度及針尖位置并以最小的熱量接觸“危險三角區”，其中包括喉返神經、氣管及食管。消融針盡量穿過一定距離的甲狀腺實質；對于多發結節，在超聲引導下調整穿刺針的方向，或重新選擇穿刺點，進行微波消融。

1.3.5 消融過程 消融治療時，需在超聲引導下把微波針的針尖準確穿刺入結節中，然后啟動微波儀開始消融治療。根據結節大小，微波輸出功率一般為30～45 W，對結節直徑≤6 mm者，功率設在20～25 W為宜；單區域消融時間20～60 s。整個過程必須全程在超聲的連續監視下進行。可以看到隨著微波能量的釋放，微波針尖端“功能段”出現回聲增強區并不斷擴大；根據患者甲狀腺結節的大小、位置、數目選用合適波段的微波消融針（3 mm或5 mm），結節超聲切面最大直徑≥1.5 cm且位置遠離“危險三角區”者（即甲狀腺腺體內側緣與氣管、喉返神經交界區域；見圖1中三角所示），一般選用最大微波發射段長5 mm微波消融針；結節超聲切面最大直徑≤1.5 cm或結節最大直徑＞1.5 cm且靠近氣管位置特殊者，可選用最大微波發射段長3 mm微波消融針；并根據個體情況選擇單次或多次微波消融；若結節內伴有囊性變時，可先行囊液抽吸再進行消融治療。之前血供豐富的區域在微波消融后血流信號消失作為微波消融成功的足夠證據之一。消融后超聲造影可精確反映消融區微循環灌注的毀損程度，增強術者判斷的客觀性［2］。＞2 cm的甲狀腺結節體積較大，避免消融不完全，消融結束時用活檢針穿刺進行活檢，來明確消融及炭化程度，如消融不完全，予以局部再次消融。微波消融針尖端完全包埋在甲狀腺結節內部而不突出腺體外，是微波消融治療甲狀腺結節的安全前提（見圖2）。

圖1 “危險三角區”示意圖

圖2 甲狀腺結節的微波消融

1.3.6 術后處理 術后局部壓迫，適當對癥治療如止血、止痛、消腫等，抗生素應用1～2次或無須應用。對于年老體弱、合并心、肺、腦等多種疾病的老年高齡患者，予以心電監測、氧氣吸入等處置。指導患者少食含碘食品、忌油膩及辛辣刺激性食物。

1.4 療效評價 對結節較小（≤2.0 cm）術后隨訪1、3、6、12、18 個月，對結節較大（＞2 cm）者隨訪時間可延長至24個月，最長隨訪36個月；超聲隨訪觀察甲狀腺結節大小，計算體積及結節縮小率，監測結節血流信號消失程度。V＝∏abc/6（其中V代表體積，a是最長的直徑，b和c為另兩個直徑）；結節縮小率：［（治療前體積－隨訪時體積）/治療前體積］×100%。觀察消融后即刻穿刺活檢標本，消融程度如何及炭化情況；病理科顯微鏡下觀察組織細胞變性、凝固及壞死情況；觀察超聲造影消融區的充盈缺損是否完全；術后2周、1、3個月檢測患者甲功包括FT3、FT4及TSH等，如甲狀腺功能異常，可給予必要的服藥治療，隨訪時間也隨之延長；記錄相關并發癥及其治療、恢復情況。

1.5 統計學分析 所有數據采用 SPSS 13.0統計軟件進行，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 結節的消融及體積變化 對1250例2173枚甲狀腺良性結節實行超聲引導下微波消融治療，225例3、5 mm微波消融針聯合使用占18%（225/1250）；1216例單次消融均取得理想效果；34例需要兩次消融占 2.7%（34/1250），無一例需要 3次甚至多次消融。256例行消融后超聲造影（20.5%，256/1250）；＞2 cm 884 枚甲狀腺結節（40.7%）消融結束時用活檢針穿刺進行活檢，均取得理想的消融結果；甲狀腺結節完全吸收最早為3個月，最晚為30個月；≤0.5 cm壞死病灶在術后3個月可自行消失；0.5～1.5 cm 壞死病灶在 3～12 個月消失；1.5～3.0 cm的壞死病灶在12～18個月消失；＞3 cm壞死病灶消失時間在18個月以上；小結節快于大結節，囊性結節快于實性結節，炭化程度較輕的結節快于炭化嚴重的結節；術后隨訪：微波消融治療后1、3、6、12、18、24個月，甲狀腺結節體積均有不同程度縮小（圖3a、3b），與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。 術后 1、3、6、12、18、24 個月體積縮小率分別為 11.4%、28.6%、50.3%、79.1%、83.2%、94.2%，與文獻報道相符［3］。 3 例患者在隨訪過程中超聲發現原結節位置出現血流信號，消融區出現造影劑重新充填，考慮結節復發，予以第2次消融，復發率為 0.24%（3/1250）；術后 2 周、1、3 個月檢測患者甲功指標，FT3、FT4及TSH水平均位于正常值范圍，與術前比較無明顯統計學意義（P＞0.05），見表 2。

圖3 巨大甲狀腺瘤微消融前后比較

表1 微波消融前后甲狀腺結節體積變化

表2 微波消融治療前與治療后甲狀腺功能比較

2.2 并發癥 所有患者在利多卡因局麻下均無明顯的疼覺，本組病例中，有375例采用“低濃度低容量”麻醉法進行麻醉，術后均未出現聲音改變；而結節位于甲狀腺前方及側方的875例采用1%的利多卡因溶液麻醉，其中352例術后出現聲音改變，可自行緩解消失，持續時間1～2 h不等，與利多卡因局麻有關，利多卡因致聲音改變的發生率為28.16%（352/1250）；在開展初期有 6 例出現輕、中度聲音嘶啞，3個月后聲音恢復正常，無1例出現永久性聲音改變，無食管燒傷、氣管食管瘺等嚴重并發癥，無甲狀腺功能損害及甲狀旁腺功能損害。1例右側及峽部多個巨大結節患者，術后1周峽部出現局部紅腫，大小約3 cm×2 cm波動感區，無皮膚壞死，給予及時切開引流，3周后完全愈合。

2.3 病理分析 對1250例均予以術中穿刺活檢，活檢成功率100%；所有患者均得到確切病理結果分析，14例出現少量乳頭樣結構，均未見惡性腫瘤細胞。對＞2 cm甲狀腺結節消融后即刻行穿刺活檢，884枚甲狀腺結節標本肉眼觀可見顏色變白、灰白、淺褐色或淡黑色，光鏡下見細胞變性，凝固、壞死、細胞核變小、固縮（圖4a、4b）；甲狀腺結節細胞達完全滅活。

圖4 消融即刻及消融后病理學檢查比較

3 討 論

3.1 甲狀腺結節高發性及其微波消融 甲狀腺結節的高發現率得益于人們健康查體意識的增強及高頻超聲的發展，隨著人們對美容要求的提高，甲狀腺結節的開放手術逐漸轉向微創治療；超聲引導下經皮熱消融治療甲狀腺良性結節自2001年問世以來，其具有創傷小、痛苦少、操作簡單、療效確切等優點，越來越受到世人矚目；微波消融基本原理是，微波消融針傳送的不是熱量本身，而是具有傳導能力的電磁波，引起甲狀腺結節內部帶電粒子的高速運動，通過粒子的摩擦產生60～110℃的熱量，而且病灶組織越鮮活熱量的生成和傳播就越容易，最終甲狀腺結節受到熱力的破壞而發生凝固壞死，壞死的物質很快啟動人體的免疫吞噬功能，將受到破壞的病灶組織溶解、吸收，最終消失殆盡。近年來，國內外少數學者利用射頻消融技術治療甲狀腺腫瘤，而微波消融技術應用于甲狀腺良性結節報道甚少；基于上述理論，本組對1250例2173枚甲狀腺良性結節實行超聲引導下微波消融治療，術后1、3、6、12、18、24 個月隨訪體積縮小率分別為 11.4%、28.6%、50.3%、79.1%、83.2%、94.2%，取得非常理想的效果。

3.2 治療術式的選擇及與傳統手術的對比 根據患者甲狀腺結節的大小、位置、數目及反復多次實驗得出的數據，通過調整功率及消融時間確保消融范圍完全覆蓋腫瘤且在保證穿刺精確的基礎上，最大限度地避免周圍正常腺體組織不必要的損傷。結節最大直徑＞1.5 cm且位置遠離“危險三角區”者選用最大微波發射段長5 mm微波消融針；結節最大直徑≤1.5 cm或結節最大直徑＞1.5 cm且靠近氣管位置特殊者，可選用最大微波發射段長3 mm微波消融針；在保證充分熱消融甲狀腺結節的同時，避免熱傳遞到鄰近周圍組織。甲狀腺結節在腺體內空間位置的不同，如結節位于腺體后方、位于腺體內部靠近氣管等位置，傳統外科手術為了完整切除腫瘤，需要行甲狀腺次全切除術或全切除術，對患者創傷極大，術后出現甲狀腺功能低下，需要長期服用左甲狀腺素片等；而微波消融只破壞腫瘤組織，最大限度地保留正常腺體，對甲狀腺功能幾乎沒有影響，本組1250例術后2周、1個月、3個月常規檢查甲狀腺功能，包括FT3、FT3、TSH，與術前比較無明顯統計學意義（P＞0.05）。

3.3 對特殊情況的消融治療策略 在臨床手術當中會碰到以下情況：①腫瘤巨大；②腺體和結節界限不清，腺體密度低，與周圍組織界限不清；③肥胖患者；④雙側均有巨大或多個腫瘤、消融時間長、局麻藥劑量所限；⑤患有雙側巨大或多發結節的高齡、體質差患者同時合并高血壓等心肺疾病者，不能長時間耐受手術；⑥消融過程中產生氣體，短時間不能消散，影響視野，遮蓋原有腫瘤的范圍、界限和消融電極針尖的確切位置。在保證患者生命體征平穩的基礎上，采用兩次消融的辦法 （1次/d或1次/隔日），盡量縮短手術時間、減少患者痛苦，保證消融效果；消融后彩色多普勒超聲顯示消融區的彩色血流信號完全喪失，而未受消融的正常甲狀腺腺體區域血流信號不變；術后多次隨訪發現壞死組織周邊實質細胞發生增生修復，壞死病灶由原位置向甲狀腺體表、周邊逐漸移動，在此過程中病灶逐漸縮小直至消失；超聲影像未見殘存甲狀腺結節及在原腫瘤位置復發結節。超聲造影檢查顯示消融區無造影劑充填，在隨訪過程中消融區也未再出現造影劑重新充填，提示沒有新生血管形成。

3.4 微波消融的有效性及檢測手段的選擇 熱能使甲狀腺腫瘤細胞及其間質內血管發生蛋白質凝固壞死，脫水效應使組織變硬，壞死的組織通過機體免疫吞噬而逐漸萎縮至消失［2］。結節體積的大小、腺體本身的纖維化或鈣化，甲狀腺結節的炭化程度均影響到壞死組織的消失。對1250例患者進行術后隨訪24個月，2086個結節完全消失；在消融術后療效觀察中，超聲、增強CT或MR檢查是術后影像學隨訪的主要手段［5－7］。術后超聲造影可精確反映消融區的毀損程度及日后是否復發，對以下類型要進行選擇性超聲造影，筆者的體會是：①多發且體積較小的甲狀腺結節；②邊界欠清，形態不規則的甲狀腺結節；③腺體與結節密度接近，顯示不清。通過超聲造影，清晰地觀察壞死病灶的消散情況及有無新生血管形成。對甲狀腺結節消融后即刻行穿刺活檢，微波消融通過迅速產生高溫（60～110℃）使細胞變性壞死，標本肉眼觀可見顏色變白、灰白、淺褐色或淡黑色，光鏡下見細胞變性、凝固、壞死，細胞核變小和固縮。對甲狀腺結節消融后即刻行組織穿刺特別是＞2 cm的甲狀腺結節，可以通過觀察消融后穿刺標本結果調整消融功率及時間，既能保證完整消融，又不至于炭化，影響甲狀腺壞死病灶縮小、消失時間，具有重要的臨床意義。

3.5 并發癥的預防及特殊區域應用 “低濃度低容量”麻醉法的重要意義

3.5.1 聲音改變的原因 聲音改變是熱消融手術的嚴重并發癥。聲音改變的原因如下：①喉返神經直接損傷；②傳導性喉返神經熱損傷；③出血也可能導致聲音變化；④聲音改變另一個可能原因是微波消融術中喉返神經走行的變化；左喉返神經勾繞主動脈弓上升，位置較深且距正中平面較近，行程也長，多在氣管食管溝內垂直上升，神經也多位于動脈后方；而右喉返神經勾繞鎖骨下動脈斜行向上，距正中平面較遠，位置也較表淺，多斜行于動脈前方［4］；損傷右側喉返神經的機會遠比左側多；⑤喉不返神經的出現；⑥再次或多次開刀手術后瘢痕粘連等。解剖位置的不同，處理甲狀腺靠近氣管的結節時，尤其仔細、小心、全神貫注，并讓患者發音，借以了解是否有喉返神經損傷。甲狀腺腺體中、上1/3后外側緣有一結節狀突出部分與氣管關系緊密，1902年，由奧地利解剖學家Zuckerkandl最先提出并命名了Zuckerkandl結節，寬度在1～10 mm不等，在人群中普遍存在；喉返神經出胸廓后沿氣管食管溝上行，于環甲肌下方入喉；當Zuckerkandl結節非常小或稍有增大時，喉返神經位于Zuckerkandl結節的前方，更常見的是喉返神經位于Zuckerkandl結節的后方，Zuckerkandl結節像橋一樣跨越喉返神經之上；此處的甲狀腺結節與喉返神經關系尤其緊密，盡量避免微波消融治療，應在直視下開刀手術切除或摘除甲狀腺，此點是我們最先提出。

3.5.2 “低濃度低容量”麻醉法的意義 甲狀腺由頸中和頸下交感神經節的纖維支配，屬于自主神經系統，甲狀腺組織對疼痛并不敏感；對于氣管旁間隙、甲狀腺后方及內側對疼痛敏感度低的區域，采用低濃度（0.5%利多卡因溶液）低容量（＜5 ml）麻醉法，既能將甲狀腺結節與周圍氣管、食管、神經等組織結構分離開，又能起到局部麻醉作用，同時不至于完全阻滯喉返神經，喉返神經仍可支配喉部肌肉收縮功能，不會引起聲帶麻痹和明顯聲音改變。支配甲狀腺的神經屬于自主神經神經系統，對疼痛敏感度低，而局麻藥對神經、肌肉有一定的麻醉順序：痛、溫覺纖維＞觸壓覺纖維＞中樞神經元＞自主神經＞運動神經＞胃腸平滑肌＞骨骼肌；內含0.5%的低容量利多卡因溶液首先阻滯的是痛覺，然后是自主神經，經過大量的臨床實踐證明，“低濃度低容量”麻醉法在有效阻斷痛覺的基礎上，使喉返神經不被完全阻滯，以便于術者及時和準確發現是否有喉返神經損傷，在此危險區域治療時，術者要經常讓患者發音，當略有聲音改變時，應立即停止消融，以免引起進一步器質性損傷；或應用低功率消融。對于峽部、甲狀腺前方、側方的甲狀腺結節靠近頸前肌群，采用1%利多卡因溶液局部浸潤麻醉，既能有效解除疼痛，又不會阻滯喉返神經。

3.6 “液體隔離帶”的應用策略及意義 對于氣管旁間隙、“危險三角區”、甲狀腺后方及內側對疼痛敏感度低的區域，在“低濃度低容量”麻醉法的基礎上，應用生理鹽水作為隔離液；而在峽部后方靠近氣管區域以及腺體外側緣靠近頸動靜脈者，應用0.5%利多卡因溶液作為隔離液，既能將結節與氣管，動、靜脈隔離，又有范圍較廣的止痛作用，避免熱損傷血管內膜，形成血栓。甲狀腺結節位于腺體中下極時，可以通過腺體外側下極將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，將腺體中、下極“上抬”，向外、向上移動，將甲狀腺結節與氣管、食管、喉返神經等分隔開；而結節位于腺體中上極時，由于甲狀腺上動、靜脈粗大及甲狀腺懸韌帶的存在，通過氣管前方的皮膚、皮下組織，將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，使之分離，效果較好。本研究中很好地運用“液體隔離帶”法來保護食管、氣管、喉返神經以及皮膚、肌肉等組織。本組病例中，8例術后出現輕、中度聲音嘶啞，主要發生在開展工作初期，發生率為 0.48%（6/1250），均于術后 2～3 個月完全恢復，原因可能為輕微熱傳導損傷喉返神經及術后早期粘連、水腫有關，無1例出現永久性聲音改變，無食管燒傷、氣管食管瘺等嚴重并發癥發生，充分證明了“液體隔離帶”的重要性。

總之，超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節具有創傷小、不影響美容（局部穿刺小孔一般于術后3 d可愈合，不留任何瘢痕）、準確度高、療效確切、安全、可控性強、并發癥少等優點，可替代傳統開放手術，也是今后治療的必然趨勢。作為新生事物，目前仍存在一些問題尚待規范：比如其適應證、禁忌證、術前準備、穿刺路徑、麻醉部位和方式以及并發癥、處理原則等，需要廣大臨床工作者深入研究，不斷改進操作方法，優化操作規程。筆者認為，超聲引導下微波消融開啟了甲狀腺結節微創治療的新時代。

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