綜合干預提高護士手衛生規范行為

王秀娟，蔣萍萍，崔東云

手衛生規范的執行對預防和控制醫院感染具有十分重要的意義。研究證明［1］，以手為媒介傳播病原微生物所致的感染約占醫院感染30%，醫護人員堅持高質量的洗手，可使手部的細菌減少60%～90%，并可使醫院感染發生率降低25%～50%。目前，我國多數護士對手衛生知識的認知僅處于初級階段，沒有內化成自我信念貫穿于工作實踐中［2］。手衛生規范的執行也是醫院等級評審標準中的重要內容，為提高護士對手衛生規范的認知與執行，在迎評準備階段，筆者所在醫院在干預、管理上做了一些有益嘗試，現介紹如下。

1 手衛生規范認知與執行存在問題

1.1 現狀調查 2013年3月采取到科室現場檢查記錄、現場問答和跟蹤觀察的方式，對29個臨床護理單元護士手衛生規范認知與執行情況進行調查，分四個項目進行：①手衛生相關知識；②洗手設施用物；③洗手操作；④洗手依從率。每個項目制定詳細的檢查標準和評價標準。檢查方法：手衛生相關知識采用現場提問方式；洗手設施用物檢查采用現場查看方式；洗手操作采用隨機抽人現場操作方式；洗手依從率調查采用隱蔽性跟蹤觀察方式。

1.2 調查結果 檢查29個臨床護理單元，手衛生相關知識項目平均68.79分；洗手設施用物項目平均66.31分；洗手操作項目平均70.69分。洗手依從性檢查，跟蹤觀察108人，應洗手次數212次，實際洗手104次，未洗手108次，洗手依從率49%。未洗手時機分布：接觸患者前后51次，接觸患者周圍環境后32次，無菌操作前16次，液體暴露風險后9次。

1.3 存在問題及原因分析

1.3.1 相關知識不掌握 如洗手指征、手衛生方法、何種情況選用何種手衛生方法等，其原因主要是對手衛生規范認知差，教育培訓未跟上。

1.3.2 設施用物不健全 肥皂盒不標準，不能保證肥皂干燥，無干手設施；手消只在治療車配備，不能滿足手衛生需求。究其原因還是傳統觀念影響、限制思維和行為，過于考慮成本。

1.3.3 洗手操作不規范 步驟遺漏或錯誤，搓手時間不正確，主要是培訓少、方法單一，效果差；全員參與不夠。

1.3.4 洗手依從率不高 尤其是接觸患者及周圍環境后。根本原因是思想不重視，對手衛生認識不足；遵規守規自覺性差；雙向防護尤其是保護患者意識不強；管理不到位，缺乏監督機制。

2 干預方法

2.1 循證教育，全面培訓

2.1.1 采用循證教育 首先對手衛生所有的要求尋求證據，用法律法規和行業規范提高認識、約束行為。其次根據存在的問題，進行根本原因分析，對由此可能引發的后果進行循證，查找文獻，尋求證據，擺事實、講道理，讓數據說話，用證據服人，加深認識，提高教育效果，改變傳統的認知。

2.1.2 制作操作視頻 為增強可觀性，護理部與醫院軍營電視臺合作，錄制由護士嚴格按照手衛生規范洗手的標準操作視頻。利用每周夜校學習時間反復播放洗手視頻，強化學習；在上下班人員等電梯時，通過電梯旁多媒體屏幕播放洗手操作視頻，達到隨時隨地強化學習，這種做法也利于患者、陪護、探視人員的了解學習，增強了學習和宣傳的效果。

2.1.3 制訂標準流程 在各個洗手場所張貼六步 （七步）洗手操作示圖，邊學邊做，隨學隨用。護理部制訂洗手操作標準流程和考核評分標準，要求各科護士長組織培訓，護理部組織檢查培訓記錄、考核成績記錄，并隨機現場抽查實際操作。

2.1.4 組織知識考試 組織手衛生規范相關內容的卷面考試；利用醫院學習網出卷進行網上答題考試，提高對手衛生規范的認知。

我去看萍萍，我想從她那里知道林孟的意思，可是我看到萍萍的臉完全成了一張白紙，只有嘴唇那地方還有點青灰顏色，萍萍的樣子比起林孟的樣子來，更讓我不安。現在我明白林孟那句話的意思了，他認為我和萍萍在一起睡覺了。我說：“林孟，你完全錯了，我和萍萍之間一點關系都沒有。你可以問萍萍。”

2.1.5 舉行相關活動 舉辦手衛生日活動，全員參與，并邀請患者及陪護參加。活動內容有：請專家培訓指導，答疑解惑，手衛生知識有獎問答，手衛生相關游戲比賽等。營造氛圍，強化知識，促進執行。

2.2 改善設施，滿足需求

2.2.1 完善設施，配足用品 與院務保障部門協調，配備皂架，保持肥皂干燥；購進易沖洗并具有護手作用的洗手液；采用泡沫型免洗手消毒液；配備干手設施，購進干手紙盒、干手紙。

2.2.2 統一規定，明確要求 統一設施用物使用管理規定，以滿足手衛生需求為原則，要求各科室在病床、走廊、各種治療、護理車上懸掛泡沫型洗手消毒液。

2.3 檢查監督，持續跟進

2.3.1 科室嚴格自查 科室按照手衛生知識的掌握、洗手正確操作、洗手依從率等方面嚴格自查，并做好分析記錄。

2.3.2 用品消耗檢查 除到科室檢查手衛生設施、用品實際配備情況外，每月通過物資采購供應中心或網絡提取干手紙、洗手液、手消毒液等手衛生用品請領數據，統計洗手用品消耗量并公示結果，對經核算請領量少于實際應需量的科室給予警告，并在相應質控項目扣分。

2.3.4 患者參與監督 在手衛生活動日，邀請患者、陪護參加，使患者了解手衛生的重要性及行業規范對手衛生的要求，讓患者參與對護士手衛生執行情況的監督，各質控組織在檢查監督過程中，通過詢問患者或陪人間接了解護士手衛生執行的真實情況。

3 干預效果

經反復干預督導、整改落實，手衛生各項目檢查結果（分數）呈逐月上升趨勢。持續干預半年后，檢查29個臨床護理單元，手衛生相關知識項目平均98.40分；洗手設施用物項目平均99.17分；洗手操作項目平均98.79分。洗手依從性檢查，跟蹤觀察112人，應洗手次數237次，實際洗手227次，洗手依從率95.78%。應用SPSS 12.0統計軟件，采用t檢驗，對干預前和持續干預半年后，29個臨床護理單元的手衛生相關知識、洗手設施用物、洗手操作檢查結果（分數）進行比較P＜0.01（表 1）；采用 χ2檢驗，對干預前和持續干預半年后，29個臨床護理單元手衛生依從率進行比較P＜0.01（表2）。以上兩項結果均具有統計學意義。

表1 干預前后相關知識、設施用物、洗手操作檢查分數比較（分，±s）

表1 干預前后相關知識、設施用物、洗手操作檢查分數比較（分，±s）

項目 數量（n） 相關知識 設施用物 洗手操作干預前 29 68.79±13.41 66.31±8.49 70.69±11.57干預后 29 98.40±1.90 99.17±1.49 98.79±2.46 t值 －11.771 －20.521 －12.799 P 值 0.000 0.000 0.000

表2 干預前后手衛生依從率比較

4 討 論

4.1 突破傳統，轉變認知，需要有效教育引導 洗手的知識、態度和實踐是手衛生的組成部分，從行為科學的角度分析，知識是構成信念的前提，而信念會指導一個人的行為，使醫務人員從根源上認識到手衛生對預防醫院感染的重要性［3］。醫務人員傳統的洗手觀、洗手行為的隨意性根深蒂固，要改變固有的觀念和行為，需要扎實有效、靈活多樣的教育。在教育環節，增加了循證教育，根據存在的問題，用依據和事例增強教育的說服力，收到很好的效果。

4.2 分析問題，解決問題，需要抓住根本原因 在第一次檢查發現諸多問題后，我們分析認為：沒有制定規范的洗手操作流程和評價標準是造成洗手操作不規范的重要原因；洗手依從率不高與洗手用物配備不能滿足洗手需求有關。隨后，及時制訂了洗手操作流程和評價標準，購進了具有護手作用的洗手液和泡沫型快速手消，在需要的場所全部配齊配足，從根本上創造了手衛生執行條件 ，為落實規范提供了保證。

4.3 定期評價，追效問責，需要評價指標真實有效 隨著手衛生依從率跟蹤觀察頻次的增多，有所察覺后的護士表現出的依從性已不能完全反映平時的真實狀況。在這種情況下，用統計洗手用品消耗真實數據的方法，結合工作人員數量、床位數和床位使用率，結合手衛生依從率跟蹤檢查以及患者的反映評價，綜合評價手衛生依從情況，數據真實，說服力強，自覺改進效果好。

4.4 習慣自覺，行為自控，需要全方位持續督導 由于長期受傳統固有思維的影響，加之手衛生落實只見成本消耗，沒有即時可見的執行效果，給此項工作的持續自覺落實帶來很大困難，必須在教育先行、設施完備的情況下，營造濃厚的執行氛圍，從各個層面堅持不懈的真抓、抓實、抓持久，讓監督無處不在、無時不在，讓陋習無處遁形。通過強制性約束，反復督導、控制、固化，努力達到個體行為的自覺、自律、自控，最終促使良好的手衛生行為成為習慣。

［1］項海青，施世鋒.醫院疾病預防控制［M］.北京：人民衛生出版社，2006.4.

［2］王 琳，杜 萍.我國護理人員手衛生依從性的研究進展［J］.解放軍護理雜志，2013，30（1）：41－43.

［3］李曉艷，張小茹.醫護人員手衛生相關研究進展［J］.護理研究，2013（11C）：3722－3723.