腹腔鏡低位直腸癌根治會陰人工肛門重建術的療效分析

魏 東，張 輝，蔡 建，趙 艇，張遠耀

中下段直腸癌根治術采用全系膜切除（TME）原則已獲共識，對低位直腸癌推薦行腹會陰聯合切除或慎重保肛手術，遠切端至少距腫瘤遠端2 cm［1，2］；但是對腫瘤距肛門不足2 cm的腫瘤仍需做腹壁造口術，術后患者生活質量較低。筆者采用腹腔鏡全系膜切除直腸癌根治會陰人工肛門重建術，在微創的基礎上既保證了腫瘤的根治，又保留了會陰的排便功能?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集筆者所在醫院2006年4月—2010年2月行直腸癌根治會陰人工肛門重建術患者102例。男43例，女59例；平均年齡59.04歲。其中行腹腔鏡手術58例，行開腹手術44例。

1.2 手術適應證 ①距離肛門3 cm以內的直腸腺癌；②肛管鱗癌。

1.3 排除指征 ①術前T4期腫瘤；②腸梗阻；③腫瘤遠處轉移；④年老體弱一般情況差，伴發其他嚴重情況無法耐受全身麻醉者；⑤既往腹部手術史。

1.4 術前檢查和準備 ①常規術前準備和檢查；②女性患者常規進行陰道檢查，了解腫瘤是否侵犯陰道后壁；③患者如有泌尿道癥狀，應行膀胱鏡檢或泌尿道造影檢查，了解腫瘤是否侵犯泌尿道；④術前給予盆腔MRI重建，了解腫瘤浸潤范圍，尤其有無括約肌浸潤。

1.5 麻醉和手術方法 全身麻醉；手術方式采用直腸癌腹會陰聯合切除術（Miles）。會陰人工肛門重建采用1986年高春芳創建直腸角重建的方法［3］。

1.6 觀察指標 ①手術數據：平均手術時間，術中平均出血量，淋巴結清掃數目等；②術后近期療效數據：術后下床活動時間，術后肛門排氣時間，術后排便時間，術后進食流質食物時間；③術后并發癥；④計算3年累計生存率。

1.7 統計學分析 應用SPSS19.0統計軟件進行分析，Kaplan－Meier法計算生存率，顯著性分析計量資料采用t檢驗，計算資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組術前在年齡、性別、體重指數差異無統計學意義。見表1。兩組在術前T分期、組織分化程度和TNM分期對比也無統計學差異。見表2。

腹腔鏡組的手術時間平均比開腹組長9 min，但是差異無統計學意義；術中失血量腹腔鏡組明顯少于開腹組；腹腔鏡組在術后肛門首次排氣排便時間、恢復流質飲食時間、住院時間比開腹組明顯縮短；腹腔鏡組的檢出淋巴結個數明顯多于開腹組。見表1。

兩組均順利完成手術，無與手術相關的死亡記錄；兩組并發癥情況比較，差別無統計學意義。見表3。

表2 兩組術前臨床T分期、組織分化程度和TNM分期

表3 腹腔鏡組與開腹組患者術后并發癥

腹腔鏡組的3年總體生存率為87.9%與開腹組86.1%比較，差異無統計學意義（χ2＝0.327，P＞0.05）。見表 4、圖 1。

3 討 論

低位直腸癌是指距離肛緣5 cm以內的癌性病變。低位直腸癌根治術采用全直腸系膜切除（TME）原則已獲得共識。傳統的手術方法將距肛緣不足2 cm的腫瘤采用Miles術，需行結腸末端腸壁造口，患者不樂于接受［1，2］。 1986 年高春芳首次報道低位直腸癌根治“直腸角式”會陰人工肛門重建術［3］，2006年對2600例采用該術式患者進行了長期隨訪總結，肯定了會陰設置人工肛門既達到腫瘤的根治的目的，又解決了腹壁造口給患者帶來的心理損害和生活不便［4］。隨著外科手術器械的發展，近年來腹腔鏡微創在直腸癌根治中廣泛應用，在最近的英國醫學研究會實驗的腹腔鏡輔助手術與開腹手術治療結直腸癌CLASSIC試驗5年隨訪結果表明，在總生存期、無病生存期以及局部復發和遠處轉移方面兩組手術差異無統計學意義［5］；我國學者池畔等也將腹腔鏡低位直腸癌根治的全系膜切除做了很好的總結［6］，成為指導外科醫師正確開展腹腔鏡直腸癌手術的可行方法。

表1 腹腔鏡與開腹會陰人工肛門組的一般情況及術中、術后恢復情況（±s）

表1 腹腔鏡與開腹會陰人工肛門組的一般情況及術中、術后恢復情況（±s）

腔鏡（n＝58） 開腹（n＝44） P值年齡（歲） 59.1207±13.07881 60.3636±14.05982 0.646性別（男 /女） 23/35 20/24 0.557體重指數（kg/m2） 25.2586±4.16569 24.4545±3.36504 0.298手術時間（min） 196.3793±46.42286 187.3182±53.61958 0.363失血量（ml） 88.2759±15.34834 247.7273±75.84757 0.000肛門排氣時間（d） 2.86±0.945 4.02±1.320 0.000恢復流質飲食時間（d） 4.67±1.456 6.00±2.402 0.001住院時間（d） 11.1207±2.07810 16.0000±4.37222 0.000檢出的淋巴結數（個） 18.9310±6.97329 13.0909±8.16635 0.000

表4 腹腔鏡組與開腹組3年累計生存率

圖1 腹腔鏡組和開腹組總體生存曲線

通過手術提高直腸癌的遠期生存率一直是外科醫師追求的目標，國外多個多中心隨機研究表明，在無病生存期、總生存期以及局部復發率和遠處轉移率，腹腔鏡手術能達到與開腹手術相同的效果［5，8，9］。 本文結果也表明腹腔鏡組與開腹組 3 年總體生存率分別為 87.9%、86.1%，生存分布等同性檢驗 χ2＝0.327，P＝0.567，與 2011 年 Park 等［9］報道的相當（86.6%vs 86.1%）。筆者認為提高遠期生存率的關鍵主要在于術前手術適應證的選擇和嚴格的TME規范操作，本研究在術前把T4期和病理未分化腺癌和黏液腺癌排除在手術適應證之外，從而使3年總體生存率在一個較高的水平。

腹腔鏡微創手術的創傷小、恢復快，是得到外科醫師共識的，本文結果也充分證實了腹腔鏡的手術優勢；手術患者在術中出血量、肛門排氣時間、恢復飲食時間及住院時間上比開腹手術明顯縮短。在手術時間上外科醫師需經歷一個學習曲線，開展腹腔鏡直腸手術的早期往往手術時間較長，隨著對腹腔鏡下解剖的認識的成熟，手術技巧的運用和手術器械使用的熟練，手術時間可以大大縮短，本文開腹組的手術時間與腹腔鏡組是相當，說明只要度過腹腔鏡的學習曲線，腹腔鏡和開腹直腸癌根治的手術時間沒有顯著性差異。

淋巴清掃是衡量直腸癌根治的標準之一，現在公認的標準是清掃不少于12枚。在淋巴結清掃個數上國內外文獻的報道不一，Barleher等［10］報道腹腔鏡清掃 25.4 枚；Bernarcl等［11］報道腹腔鏡清掃 11枚，本文腹腔鏡組清掃淋巴個數為 18.9310±6.97329明顯高于開腹組的 13.0909±8.16635，說明腹腔鏡高清放大的視野，以及在盆腔狹小空間在清掃淋巴結方面更能發揮優勢。

手術并發癥是評估手術安全性的重要指標，目前多數研究認為腹腔鏡手術并發癥與開腹手術相當［12，13］。 本文資料顯示，兩組均無手術死亡，亦無嚴重的并發癥，兩組并發癥的發生率無統計學差異。筆者認為，腹腔鏡直腸癌手術是相對安全的，并發癥的發生率與外科醫師個人的手術經驗和學習曲線有明顯的相關性［14］，只有具有嫻熟的結直腸癌開腹手術技術，同時熟練掌握腹腔鏡技術，術前嚴格把握手術適應證，術后嚴密觀察病情變化，才能最大限度減少并發癥的發生。

總之，腹腔鏡作為一種微創技術，是外科技術發展的方向。腹腔鏡直腸癌根治會陰人工肛門重建術安全有效，而且可以對腫瘤做到根治性切除。

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