大網膜聯合聚丙烯網片修補腹壁巨大切口疝

孫學軍，劉海濤，韓 剛，王樹坤，李林卿

切口疝是腹部手術后常見并發癥之一，一旦發生將會逐漸加重，給患者帶來很大痛苦，嚴重影響患者的生活質量。傳統手術方法復發率高達30%～67%［1］。自2002年10月—2013年5月，筆者所在醫院普外科對22例腹壁巨大切口疝采用大網膜聯合聚丙烯網片修補術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例。男8例，女14例；年齡48～72歲，平均61.2歲；病史10個月至3年。其中肝部分切除2例，膽道手術4例，剖腹探查術6例，結直腸癌根治術8例，腹壁腫瘤切除1例，腎腫瘤切除1例。腹直肌切口14例，下腹部正中切口5例；旁正中切口3例。初發切口疝20例，復發切口疝 2例。合并肥胖4例，糖尿病2例，前列腺肥大2例，慢性支氣管炎1例，慢性便秘1例，心血管疾病2例。疝環直徑10～21 cm，平均16.5 cm。按照2003年中華醫學會外科分會疝與腹壁外科學組對切口疝的分類標準均符合巨大切口疝。

1.2 術前準備 ①術前準備要充分，包括慢性病的治療等，待患者的心肺功能改善后進行手術治療；②所有患者均還原疝內容物后腹帶包扎，準備2周以上，無明顯的呼吸困難后方可手術治療；③術前常規清潔腸道，置導尿管和胃管，手術前應用抗生素。

1.3 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，梭形切除原切口瘢痕及疝囊表面變薄的皮膚，進入腹腔后分離疝囊下的粘連，測量腹壁缺損大小（圖1），切除疝環周圍瘢痕組織，首先將裁剪的與腹壁缺損面積基本相同的帶血管蒂的大網膜（圖2），牽至腹壁缺損處并與周圍殘存的腹膜縫合固定，以封閉腹腔（圖3）；然后再用聚丙烯補片修補腹壁缺損，其補片的大小應以補片邊緣超過腹壁缺損邊緣3～5 cm為宜，將補片平鋪在大網膜表面，并用縫線將其與周圍腹壁肌肉和腱膜縫合固定（圖4）。仔細止血后，皮下放置引流管，逐層縫合腹壁。選擇合適的腹帶包扎固定。

圖1 腹壁缺損

圖2 裁剪大網膜

圖3 將大網膜縫合于腹壁缺損腹膜

圖4 聚丙烯網片修補腹壁缺損

1.4 術后處理 ①置胃管持續胃腸減壓至肛門排氣；②密切監測呼吸功能；③術后繼續應用有效抗生素，預防感染；④引流管待引流量＜10 ml/d后拔除；⑤腹部持續加壓包扎3個月以上。

2 結 果

22例手術均順利完成，補片采用肌鞘前修補方法，無皮下積液和切口感染等近期并發癥。術后隨訪0.5～4.0年，平均隨訪2.3年，無疝復發，無腸梗阻和腸瘺發生。

3 結 論

腹壁切口疝臨床比較常見，發生率為 2%～11%［2］，發病原因是綜合性的，與切口類型、縫合技術、切口感染、低蛋白血癥和老年慢性病等有密切關系。巨大切口疝 （疝環最大徑≥10 cm）臨床處理非常困難，而且復發率較高。近年來，用人工合成材料行無張力修補治療腹壁切口疝已成為國內外醫師的首選［3］。術后復發率降至 0～10%［4］。臨床最常用的是聚丙烯網片和聚四氟乙烯復合補片，后者可以和腹腔臟器直接接觸，其固有的優勢，如防粘連作用、固定性好及抗張力等，但這種材料價格昂貴，而且抗感染能力較其他材料差，一旦感染，大部分補片必須從切口取出。近年來，聚丙烯網片已經在臨床廣泛應用，其直接接觸腹腔臟器引起的損害也逐漸被大家所認知，如接觸腸管可引起腸瘺［5］，因此，應用聚丙烯網片行腹壁疝修補時，在網片與腹腔臟器之間需要一層自體組織將其隔開，以防止網片與臟器發生粘連。但一部分巨大切口疝腹膜及腹膜前的鞘膜組織缺損較多，難以縫合，無法在網片與臟器之間形成隔離層。帶蒂大網膜血運及淋巴組織豐富，再生能力及吸收能力強大，而且具有修復和抗感染能力，目前已經應用于外科各領域。使用大網膜作為網片與臟器隔離層的優點：①大網膜血運豐富側支循環多，易于裁剪和延伸到缺損部位；②可以預防粘連，無腸梗阻和腸瘺發生［6］；③大網膜緊貼網片具有吸收積液作用，防止皮下積液和切口感染；④大網膜極易與修補網片發生粘連，與網片融為一體，增加了腹壁抗張力強度［7］。本組22例術后無腸梗阻和腸瘺發生，均采用肌鞘前修補方法即用聚丙烯網片材料在腹壁脂肪與腹直肌鞘之間進行修補，隨訪0.5～4.0年，未見復發和切口感染。大網膜聯合聚丙烯網片修補腹壁巨大切口疝是安全的，值得推廣，尤其適用于基層醫院和經濟欠發達地區醫院使用。

注意事項：①術前嚴格控制血壓、血糖，注意伴隨疾病的治療；②圍手術期的良好處理可以提高修補手術的成功率：特別是術前注重患者的呼吸功能的檢測和準備，因為長期的腹腔內容物突入疝囊，形成第二腹腔，常導致腹腔容量明顯降低，當疝內容物還納腹腔后，極易導致呼吸困難，甚至引起腹部間隙綜合征；③注重外科無菌原則：放入補片發生感染給患者帶來比較嚴重的后果，因此遇到小腸與疝囊粘連時，要仔細分離，盡量避免小腸破裂，一旦分破小腸立即對切口進行保護；④裁剪大網膜無張力、不扭轉，保證帶蒂大網膜血運良好；⑤聚丙烯網片需要平鋪，補片邊緣應超出缺損邊緣3～5 cm以上；⑥對于大網膜已被切除或大網膜粘連縮短難以游離并牽至缺損部位的患者只能選擇復合補片來修補腹壁缺損。

［1］唐健雄.老年腹壁巨大切口疝圍手術期處理及手術治療［J］.中國實用外科雜志，2009，29（2）：122－125.

［2］ Parker HH 3rd，Nottingham JM，Bynoe RP，et al.Laparoscopic repair of large incisional hemias［J］.Am Surg，2002，68（6）：530－533.

［3］傅繼勇，黃奕華.巨大腹壁切口疝無張力修補術的臨床體會［J］.嶺南現代臨床外科，2013，13（3）：243－246.

［4］張衛東，吳艷春，樊友本，等.應用補片治療巨大腹壁切口疝的體會［J］.中國現代醫學雜志，2006，19（10）：3004－3007.

［5］ Tolino MJ，Tripoloni DE，Ratto R，et al.Infections associated with prosthetic repairs of abdominal wall hernias：pathology，management and results［J］.Hernia，2009，［Epub ahead of print］

［6］李基業，鄧 群，姚 勝，等.大網膜聯合網片修補巨大切口疝［J］.中國普通外科雜志，2005，14（1）：1.

［7］張宏宇，張才全，付仲學，等.帶蒂大網膜加聚丙烯網片修復腹壁巨大缺損［J］.中華外科雜志，2005，43（1）：67－68.