舒芬太尼全麻誘導(dǎo)的合理劑量及對血流動力學(xué)和熵指數(shù)的影響

李 瀾，吳青華，王 玲

舒芬太尼（sufentanil，Suf）是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼（fentanyl，F(xiàn)en）N－4位取代的衍生物，它的鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的1000倍，阿芬太尼的40～50倍，芬太尼的5～10倍。它是一種特異的μ1受體高選擇性的激動劑，與芬太尼相比，舒芬太尼與μ受體的親和力更強(qiáng)，起效更快，具有心血管穩(wěn)定性好的特點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)研究了不同劑量的舒芬太尼復(fù)合依托咪酯全麻誘導(dǎo)插管期間，麻醉深度監(jiān)測熵指數(shù) （反應(yīng)熵response entropy／狀態(tài)熵 state entropy，RE／SE） 的變化和血流動力學(xué)的變化，探討復(fù)合依托咪酯時(shí)舒芬太尼的合理劑量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 擇期全身麻醉下行腹部手術(shù)患者60例，困難插管患者排除在外。男28例，女32例；年齡24～58歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無心肺肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無長期服用抗癲藥物及鎮(zhèn)靜藥物史。用數(shù)字隨機(jī)法將患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組：每組20例患者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分別靜脈注射舒芬太尼 0．4、0．6、0．8 μg／kg。三組患者的基本情況見表1。

1．2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉2 mg／kg、阿托品0．01 mg／kg。患者入手術(shù)室后經(jīng)上肢靜脈置入18號靜脈留置針快速靜脈滴注乳酸林格液10 ml／kg。連接美國Detax監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心率 （HR）、收縮壓 （SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）。用酒精涂擦額頭及右側(cè)顳部皮膚后，連接M Entropyplug inModuleS／5模塊（Datex Ohmeda公司，芬蘭）電極監(jiān)測熵指數(shù)的RE和SE。待患者靜息5～10 min后，開始麻醉誘導(dǎo)，三組麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈誘導(dǎo)快速氣管插管，均給純氧3 min后，順次靜脈注射咪達(dá)唑侖 0．05 mg／kg，維庫溴胺0．1 mg／kg，舒芬太尼 0．4～0．8 μg／kg，同時(shí)以靶控目標(biāo)輸注（TCI）依托咪酯，效應(yīng)室濃度為 0．5 μg／ml，氣管插管后改為效應(yīng)室濃度 0．3 μg／ml。組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分別靜脈注射舒芬太尼 0．4、0．6、0．8 μg／kg。舒芬太尼注入后 5 min明視下行氣管內(nèi)插管，機(jī)械控制呼吸，通氣頻率 10～12 次 ／min，潮氣量 10 ml／kg。插管后3 min不做任何手術(shù)操作。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者各項(xiàng)指標(biāo)的基礎(chǔ)值，麻醉誘導(dǎo)中及氣管插管前后的熵指數(shù)（RE／SE）、收縮壓（SBP）、心率（HR）的變化。

2 結(jié) 果

2．1 一般資料 三組患者在年齡、體重及身高均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。表明三組具有可比性。

表1 三組患者的一般資料（±s，n＝20）

表1 三組患者的一般資料（±s，n＝20）

組別 年齡（歲） 體重（kg） 身高（cm）Ⅰ組 52．07±9．85 63．23±4．16 164．3±3．2Ⅱ組 50．55±10．13 62．92±5．15 165．2±3．8Ⅲ組 50．98±10．57 64．34±4．92 166．1±4．1

2．2 誘導(dǎo)插管前后收縮壓的變化 與基礎(chǔ)值比較，麻醉誘導(dǎo)后各組SBP均下降 （P≤0．01）；麻醉誘導(dǎo)后三組患者的SBP降低程度相似，組間比較無顯著性差異（P≥0．05）。氣管插管后與插管前比較，組Ⅰ和組Ⅱ的SBP顯著升高 （P≤0．01），組Ⅲ的 SBP 升高不明顯（P≥0．05）。插管后 3 min 內(nèi)，組Ⅰ的SBP波動較大，組Ⅱ在插管后3 min SBP降至插管前水平，而組Ⅲ的波動不明顯，見表2。

表2 麻醉誘導(dǎo)及插管前后三組患者SBP（±s，mmHg；n＝20）

表2 麻醉誘導(dǎo)及插管前后三組患者SBP（±s，mmHg；n＝20）

注：與基礎(chǔ)值比較，＊P≤0．01；與插管前比較 ＃P≤0．01

組別 組Ⅰ 組Ⅱ 組Ⅲ基礎(chǔ)值 122．8±10．2 123．3±10．6 121．9±9．8插管前 97．9±8．7＊ 98．6±8．6＊ 96．9±7．8＊插管后 1 min 139．5±9．3＃ 125．3±10．5＃ 102．1±7．9插管后 2 min 128．3±9．3＃ 114．8±8．9＃ 98．7±8．5插管后 3 min 125．8±8．8＃ 100．8±8．7 94．2±7．2

2．3 誘導(dǎo)插管前后HR的變化 誘導(dǎo)后，各組患者的HR與基礎(chǔ)值比較均有明顯降低（P≤0．01）；插管后，組Ⅰ、組Ⅱ和組Ⅲ的HR與插管前比較均明顯升高（P≤0．01），組Ⅱ和組Ⅲ的HR升高程度低于組Ⅰ（P≤0．01）。組Ⅱ和組Ⅲ的HR在插管后2min恢復(fù)至插管前水平，而組Ⅰ的HR在插管后3 min 仍明顯高于插管前（P≤0．01）。見表3。

表3 麻醉誘導(dǎo)及插管前后三組患者 HR（±s，次／min；n＝20）

表3 麻醉誘導(dǎo)及插管前后三組患者 HR（±s，次／min；n＝20）

注：與基礎(chǔ)值比較，＊P≤0．01；與插管前比較，＃P≤0．01；與組Ⅰ比較，△P≤0．01

組別 組Ⅰ 組Ⅱ 組Ⅲ基礎(chǔ)值 73．1±5．3 75．3±6．1 75．9±5．8插管前 66．2±4．6＊ 62．8±6．4＊ 61．8±5．7＊插管后 1 min 96．6±7．5＃ 76．5±6．9＃△ 75．5±5．6＃△插管后 2 min 90．3±6．9＃ 65．8±5．1△ 64．9±4．9△插管后 3 min 87．8±7．0＃ 63．9±4．9△ 62．8±5．3△

2．4 氣管插管前后RE／SE的變化 因多種藥物復(fù)合麻醉誘導(dǎo)，并未能觀察每一種藥物對RE／SE的影響，RE／SE的變化是所有藥物的共同作用。麻醉誘導(dǎo)后各組RE／SE均明顯降低（P≤0．01），且降低程度與舒芬太尼劑量增加有關(guān)，組Ⅲ和組Ⅱ與組Ⅰ間比較有非常顯著性差異（P≤0．01），而組Ⅲ與組Ⅱ間無顯著性差異（P≥0．05）。氣管插管操作時(shí)，組Ⅰ和組Ⅱ與插管前比較RE／SE均顯著性升高（P≤0．01），而組Ⅲ沒有顯著性變化（P≥0．05）。但完成氣管插管后各組的RE／SE即刻恢復(fù)至氣管插管前水平。見表4。

3 討 論

全麻誘導(dǎo)過程中特別是氣管插管時(shí)咽喉和氣管內(nèi)感受器受機(jī)械刺激，引起交感腎上腺素系統(tǒng)活動亢進(jìn)，使血漿兒茶酚胺、β2內(nèi)啡呔及促腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加，從而引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)甚至?xí)l(fā)生心腦血管意外，對于原有心腦血管疾患的患者危害更大［1］。合理使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，減少血流動力學(xué)變化，能提高患者麻醉誘導(dǎo)過程中的安全性。舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的，其效力為芬太尼的5～10倍，起效和維持時(shí)間比芬太尼略短［2］。因其對μ1受體高選擇性，具有對心血管及呼吸系統(tǒng)影響小，無組胺釋放等特點(diǎn)［3］。本研究根據(jù)不同劑量的舒芬太尼在全身麻醉誘導(dǎo)過程中對血壓、心率及腦電熵指數(shù)的影響，探討全身麻醉誘導(dǎo)過程中舒芬太尼的合理用量。

為減少其他藥物對心血管系統(tǒng)的影響，筆者采用對循環(huán)影響小的依托咪酯麻醉誘導(dǎo)，并且使用TCI泵控制效應(yīng)室依托咪酯濃度插管時(shí)為0．5 μg／ml。本文結(jié)果顯示：復(fù)合舒芬太尼0．4 μg／kg氣管插管時(shí)，可引起明顯的血流動力學(xué)變化；而舒芬太尼劑量增加至0．6 μg／kg時(shí)，氣管插管時(shí)血流動力學(xué)波動較小；當(dāng)舒芬太尼劑量增至0．8 μg／kg時(shí)，氣管插管時(shí)血壓沒有明顯變化，心率僅出現(xiàn)一過性的輕微升高（表2、3）。舒芬太尼作為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其脂溶性與阿片受體的親和力強(qiáng)，具有起效快，藥效強(qiáng)，循環(huán)穩(wěn)定性好等特點(diǎn)；而依托咪酯在熵指數(shù)監(jiān)測下產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，且起效快，循環(huán)影響小，恢復(fù)快，與舒芬太尼復(fù)合是較好的組合。

有研究表明，在傷害性刺激時(shí)，熵指數(shù)（Entropy）迅速準(zhǔn)確反映它的發(fā)生［4］。為更好地顯示舒芬太尼對傷害性刺激的抑制情況，本研究在全身麻醉誘導(dǎo)過程中采用熵指數(shù)監(jiān)測，進(jìn)一步確定舒芬太尼全麻誘導(dǎo)的合理劑量。

熵指數(shù)是一種新型麻醉深度監(jiān)測，它能便捷、客觀、及時(shí)地反映大腦生理功能的變化，它包括兩個數(shù)值：反應(yīng)熵（responseentro py，RE）和狀態(tài)熵（stateentropy，SE），其數(shù)值的變化反映全身麻醉藥的鎮(zhèn)靜催眠作用。SE通過0．8～32．0 Hz頻率譜的腦電經(jīng)計(jì)算獲得，RE則是通過 0．8～47．0 Hz頻率譜的腦電和額肌電經(jīng)計(jì)算獲得［5］。SE反映皮層活動，反應(yīng)相對慢，用于鎮(zhèn)靜催眠評估，數(shù)值范圍是0～91；RE包括皮層和皮層下活動，反應(yīng)相對快，數(shù)值范圍是0～100，表示完全抑制～清醒。RE是在腦電信號的基礎(chǔ)上增加了額肌電的信號，因此其數(shù)值總是高于僅僅只有腦電信號的SE。臨床使用劑量的神經(jīng)阻滯藥并不能完全消除面肌對傷害性刺激的反應(yīng)。淺麻醉時(shí)，傷害性刺激仍然能使額肌電活動增加。RE在反映全身麻醉藥物鎮(zhèn)靜催眠作用的同時(shí)反映可能存在的傷害性刺激，尤其在麻醉誘導(dǎo)及蘇醒過程中，RE能夠更敏感地反映意識狀態(tài)的變化［6］。

表4 麻醉誘導(dǎo)及插管前后三組患者 RE／SE（±s，n＝20）

表4 麻醉誘導(dǎo)及插管前后三組患者 RE／SE（±s，n＝20）

注：與基礎(chǔ)值比較，＊P≤0．01；與插管前比較，＃P≤0．01；與組Ⅰ比較，△P≤0．01

組別 組Ⅰ 組Ⅱ 組ⅢRE SE RE SE RE SE基礎(chǔ)值 97．9±1．5 89．5±2．4 98．1±1．3 88．7±1．4 97．9±1．4 89．2±1．2插管前 40．1±3．1＊ 38．3±2．0＊ 32．3±4．5＊△ 30．6±2．1＊△ 29．4±4．6＊△ 28．9±2．9＊△插管操作時(shí) 56．2±4．8＃ 53．6±3．6＃ 55．7±5．1＃ 52．9±3．8＃ 33．0±4．7△ 32．7±2．6△插管后 1 min 41．2±4．3 40．2±2．3 31．7±3．1△ 30．6±2．6△ 29．2±5．3△ 27．1±3．2△插管后 2 min 38．3±5．3 37．2±2．8 30．5±4．6△ 29．8±2．3△ 26．7±4．3△ 25．1±2．6△插管后 3 min 37．2±3．7 36．7±2．4 30．6±4．3△ 28．6±2．7△ 27．4±3．3△ 26．1±2．0△

筆者發(fā)現(xiàn)在全麻誘導(dǎo)后氣管插管前，三組的RE／SE隨舒芬太尼的劑量增加而減小。其原因阿片類藥物具有一定的中樞鎮(zhèn)靜作用，可以引起高振幅腦電圖的減慢，出現(xiàn)δ波，在一定范圍內(nèi)其中樞鎮(zhèn)靜作用與劑量相關(guān)［7］。氣管插管時(shí)（在傷害性刺激），組Ⅰ和組Ⅱ的RE／SE均出現(xiàn)明顯升高，插管后隨即恢復(fù)至插管前水平；而組Ⅲ的RE／SE沒有出現(xiàn)明顯的升高。這表明小劑量依托咪酯復(fù)合舒芬太尼 0．4～0．6 μg／kg的誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，對傷害性刺激的抑制作用并不很完全；當(dāng)舒芬太尼劑量增至0．8 μg／kg時(shí)基本抑制了氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。這與氣管插管時(shí)血壓和心率的變化基本一致。

總之，在全身麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)，效應(yīng)室依托咪酯濃度為 0．5 μg／ml，復(fù)合 0．8 μg／kg 的舒芬太尼，能夠很好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，在臨床上值得推廣使用。

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