右美托咪定對頸叢神經(jīng)阻滯下手術(shù)時血流動力學(xué)的影響

馮 平，陳合欽，伊 博，亢旭明，倪坤強

頸叢神經(jīng)阻滯是甲狀腺手術(shù)常用的麻醉方法，但往往存在不同程度的阻滯不全、牽拉等，致使患者術(shù)中易發(fā)生心率增快及血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)；對于合并高血壓患者，頸叢神經(jīng)阻滯下甲狀腺手術(shù)過程中如何維持血流動力學(xué)穩(wěn)定更為重要。本研究選擇高血壓頸叢甲狀腺手術(shù)患者，觀察右美托咪定對血流動力學(xué)的影響及其鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2013年1月—12月?lián)衿陬i叢神經(jīng)阻滯下行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ級。男 15例，女25例；年齡40～60歲；體重 50～75 kg，既往經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師診斷患有Ⅰ～Ⅱ級高血壓，規(guī)律服用降壓藥，檢查心電圖正常，排除合并其他心臟疾病者，術(shù)前規(guī)律服用降壓藥至術(shù)晨，術(shù)前未用鎮(zhèn)靜藥物。將患者隨機分為兩組，Ⅰ組為右美托咪定組20例，Ⅱ組為咪達唑侖組20例，兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間等一般情況比較無顯著性差異（P＞0．05）。

1．2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈通道，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，連接多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2），頸叢阻滯采用1%利多卡因＋0．375%羅哌卡因，患側(cè)C4深淺叢加對側(cè)C4淺叢神經(jīng)阻滯，以皮膚C3～4區(qū)域針刺無痛為滿意標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ組在手術(shù)開始前10 min輸注負荷劑量右美托咪定1 μg／kg，隨后以 0．5 μg／kg·h 維持給藥，如 SBP 下降超過術(shù)前水平20%、心率降至60次／min或Ramsay評分達到3分，即以0．2 μg／kg·h 維持給藥。Ⅱ組在手術(shù)開始前 10 min 靜脈注射咪達唑侖 0．03 mg／kg，隨后以 0．02 μg／kg·h 維持給藥，維持Ramsay評分3分，術(shù)中如Ramsay鎮(zhèn)靜評分已達到3分而血壓仍高于基礎(chǔ)水平30%時單次靜脈注射地爾硫5～10 mg。縫合切口時停用所有的鎮(zhèn)靜藥物。

1．3 觀察指標(biāo) 入室時（T0）、手術(shù)開始時（T1）、處理腺體時（T2）、手 術(shù) 結(jié) 束 時 （T3）收 縮 壓 （SBP）、舒 張 壓 （DBP）、 心 率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及鎮(zhèn)靜評分（Ramsay 評分）。Ramsay評分，1分：煩躁不安；2分：安靜合作；3分：嗜睡能聽從命令；4分：睡眠狀態(tài)能喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。記錄兩組麻醉期間地爾硫用量。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中地爾硫用量（±s）

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中地爾硫用量（±s）

與Ⅱ組比較，＊P＜0．05

組別 n 年齡（歲）地爾硫用量（mg）男 女性別 體重（kg）艸卓Ⅰ 20 50±10 9 11 60±15 1．5±4．5＊Ⅱ 20 49±11 8 12 58±12 11．0±10．0

2．2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜評分和SpO2Ⅰ組患者在各時點血壓、心率平穩(wěn)，與 T0相比，T1、T2、T3時點血壓、心率有明顯降低（P＜0．05），有 2例患者在處理腺體時血壓偏高需地爾硫單次靜脈注射，Ⅱ組T2時點血壓、心率高于T0時點，10例患者在處理腺體時需靜脈注射地爾硫維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。Ⅱ組除T0時點外，各時點血壓、心率均高于Ⅰ組。Ⅰ組患者Ramsay評分在給予初始劑量后18例為2分，2例為3分；Ⅱ組19例2分，1例3分。兩組患者SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜評分和SpO2（±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜評分和SpO2（±s）

注：與 T0比較，＊P＜0．05，與Ⅰ組比較，＃P＜0．05

指標(biāo) n T0 T1 T2 T3 SBP（mmHg）Ⅰ20 150．9±5．4 130．9±5．3＊ 136．8±3．2＊ 132．7±3．5＊Ⅱ20 150．8±5．2 134．9±4．5＃ 151．5±7．2＃ 136．1±3．6＃DBP（mmHg）Ⅰ20 88．4±5．2 73．6±5．2＊ 82．4±8．2＊ 76．8±3．9＊Ⅱ20 88．8±5．8 77．5±5．3＃ 93．8±8．4＃ 79．8±4．3＃HR（次 ／min）Ⅰ20 85．2±8．6 71．2±6．3＊ 75．2±6．5＊ 73．0±6．5＊Ⅱ20 84．8±8．3 75．6±6．8＃ 88．2±7．4＃ 76．1±7．1＃SpO2（%）Ⅰ20 96．6±1．1 98．1±0．5 98．3±0．5 98．6±1．1Ⅱ20 97．2±1．5 98．1±1．1 97．9±1．2 98．2±1．0 RamsayⅠ20 2．0±1．0 3．2±0．4＊ 3．5±0．5＊ 3．2±0．5＊Ⅱ20 2．1±1．3 2．9±0．3＃ 2．9±0．5＃ 2．7±0．5＃

3 討 論

頸叢神經(jīng)阻滯廣泛用于甲狀腺手術(shù)的麻醉，但往往出現(xiàn)效果不完善，牽拉反應(yīng)明顯，且手術(shù)操作直接擠壓甲狀腺，使甲狀腺素素釋放入血增加，引起顯著的血流動力學(xué)變化，對于合并高血壓患者血流動力學(xué)波動更為明顯。術(shù)中往往采取鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥、外周血管擴張藥輔助麻醉。外周血管擴張劑雖能保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，但無鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，而阿片類藥物有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，但易出現(xiàn)呼吸抑制，同時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度難以準(zhǔn)確把握。

右美托咪定能興奮藍斑核內(nèi)的α圓腎上腺素能受體，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素釋放，而藍斑核主要功能與覺醒、睡眠和焦慮有關(guān)，因此右美托咪定能產(chǎn)生似于正常睡眠的清醒鎮(zhèn)靜作用，患者既能被有效鎮(zhèn)靜又很容易被喚醒。合并Ⅰ～Ⅱ級高血壓患者頸叢下行甲狀腺手術(shù)應(yīng)用右美托咪定充分發(fā)揮了其鎮(zhèn)靜和抗交感作用?？傊?，合并Ⅰ～Ⅱ級高血壓患者頸叢神經(jīng)阻滯下行甲狀腺手術(shù)時右美托咪定和咪達唑侖均可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，右美托咪定組血流動力學(xué)更穩(wěn)定，需要輔助的降壓藥物少，更適合高血壓患者甲狀腺手術(shù)時降壓和鎮(zhèn)靜。

［1］葛秋芳．頸叢神經(jīng)阻滯加強化用于甲狀腺手術(shù)30例體會［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（20）：3180－3182．

［2］莊心良，曾因明．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．925－928．

［3］邵新峰，邢玉英．右美托瞇定在臨床麻醉中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀［J］．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（18）：5577－5580．

［4］徐文剛．右美托咪定在全身麻醉中的應(yīng)用價值［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（24）：150－152．