CTA“斑點征”急性腦出血血腫擴大及臨床預后的有效預測

牟振弘，李 斌，張玉香，顧紅菲，王 濤，孫明昊

急性腦出血每年在全球范圍內影響估計超過100萬人［1］，大多數患者或者死亡，或者留下嚴重殘疾［1，2］。急性腦出血患者平均1個月的病死率在40%［3］。研究發現＜40%的急性腦出血患者會發生血腫擴大，而血腫擴大更會造成不良預后［4，5］。是否能通過止血藥物或者更加嚴格地控制血壓來阻止血腫體積擴大在改善急性腦出血患者的不良臨床預后中顯得尤為重要。重組凝血因子VIIa被證實有效減少血腫體積，但并沒有改善患者臨床預后［6］。試驗的矛盾結果已經被歸咎于過于廣泛的腦出血患者的入組，其中許多患者如果出血已經停止，就無法從止血藥物治療中獲益［7］。CT血管造影中的斑點征及對比劑外滲出現可以有效地預測血腫擴大，進而指導治療［8］。

1 “對比劑外滲”及“斑點征”定義

1999年Becker首次描述“對比劑外滲”，定義為：在血腫或腦室系統中可見的高密度對比劑外滲形成的斑點［9］。2007 年 Wada 開始提出“斑點征”，定義為：CTA原始圖像中，在血腫范圍內且為非血管走行區直徑1～2 mm的點狀高密度影［10］。斑點征實際上是增強后CT對比劑的外滲造成的斑點樣改變，而其出現原因推測為活動性出血所致。目前斑點征定義不斷發展，斑點征的定義已經被涵蓋在廣義的對比劑外滲定義中了［8］。隨著對斑點征研究，Thompson進一步改進了斑點征定義，即在CTA原始圖像中斑點樣和（或）匐行的增強病灶，位置在血腫的邊緣，并沒有與周圍的血管連接，其直徑＞1．5 mm，并且其密度大于周圍血腫亨斯菲爾德密度2 倍［11］。

目前斑點征定義趨于一致，最新發表的Romero［12］和 Marcos Rosa Júnior［13］的研究均采用 Delgado［14，15］在2009年提出的斑點征標準，即符合以下四點：①在顱內血腫的對比劑外滲處，出現≥1個增強斑點樣病灶；②周圍血腫與其密度相比，對比衰減 ≥120 HU；③在顱內血腫周圍，存在相鄰的不連續的正?；虍惓５难茏咝?；④斑點征存在于顱內血腫范圍內。

2 “斑點征”與血腫擴大的關系

1999年 Murai［16］提出血腫擴大標準為相對基礎血腫擴大15 ml，此后標準各不相同，自2012年以來各篇文獻標準基本統一，Demchuk［17］、Romero［12］、Marcos Rosa Júnior［13］均使用血腫擴大標準為血腫絕對增長超過6ml，或者血腫相對增長超過33%。

Hallevi［20］、Murai［16］、Demchuk［17］同 樣 證 實 了 以其他不同標準（血腫絕對增長超過15 ml，或者血腫絕對增長超過12．5 ml，或者血腫相對增長超過20%）測定血腫擴大，斑點征與血腫擴大具有相關性。所以可以很明確的得出斑點征能夠有效預測血腫擴大。

3 “斑點征”與不良預后的相關性

斑點征與血腫擴大具有相關性，而血腫擴大能夠造成更加不良的臨床預后，Demchuk等［17］研究證實斑點征與腦出血患者3個月死亡率和3個月不良臨床結局（改良MRS評分）均有很強的相關性，敏感度 0．43，特異度為 0．81，陽性預測值為 0．43，陰性預測值為 0．80。風險比 2．4（95%CI，1．4～4．0）。

2013年Romero等［12］研究同樣證實斑點征與腦出血患者院內死亡率相關性敏感度為68%，特異性為 88%，陽性預測值為 0．61，陰性預測值為 0．91。同時3個月不良臨床結局（改良MRS評分）相關性敏感度為34%，特異性為94%，陽性預測值為0．90，陰性預測值為 0．5。

4 斑點征分數統計

為了增加斑點征特異性，并對腦出血不良預后風險進行分層，從而提高血腫擴大預測，Delgado等［14，15］提出斑點征分數（SSSc）統計，點征的特征描述源于首次的CTA原始圖像。見表1。

表1 SSSc源于斑點征的特征的統計

Bart等［8］舉例對該表進行圖文詳述。見圖1。

同時 Romero等［12］研究了 SSSc與血腫擴大分層相關性。見表2。

從圖表中可以看出SSSc分值越高，與血腫擴大相關度越高。

表2 SSSc與血腫擴大分層的相關性

SSSc與血腫擴大及不良預后具有明顯的相關性，Romero 等［12］研究證實，SSSc 能夠有效預測院內死亡率 （OR4．1；95%CI，2．11～7．94；P≤0．0001），不良臨床預后（OR，3；95%CI，1．4～4．42；P＝0．004），同時SSSc是血腫擴張，院內死亡率以及不良預后的精確的分級量表，并與3個月的改良GCS評分呈階梯式相關。

但是目前需要臨床干預的SSSc分值尚未有文獻報道，需要進一步臨床研究。

5 結合斑點征預測腦出血的“九分法”

為了有效預測血腫擴大，并給予臨床干預，Bart近期提出了結合CTA斑點征的評分方法，并分層危險因素，即“九分法”［21］，并提出 4～9 分為血腫再擴大的高危人群，建議加強臨床干預。見表3。

可以看出通過斑點征而形成的九分法可以為臨床應用提供方便，并有效區分血腫再擴大的高危患者。

6 CTA檢查時效性

一般認為腦出血擴大會在6 h內發生，所以大部分研究均限制CTA檢查時間為首發癥狀后6 h，但是部分研究，例如 Becker等［22］、Goldstein 等［23］、Delgado等［14］均證實發生在更晚CTA影像中的點征仍然是血腫擴大的獨立風險因素。

表3 CTA斑點征的評分方法

7 腦出血患者應用CTA檢查及急性對比劑腎病沒有相關性

對于腦出血患者應在3～6 h內進行常規CTA斑點征檢查［10］，然而伴隨著日益增長的對比劑影像學檢查和介入手術，在高風險人群中，急性對比劑腎病成為醫院發病率和死亡率重要原因［24］。Oleinik指出腦出血患者面臨8%的醫院獲得性腎病風險，而使用CTA檢查并沒有增加急性腎病的風險［25］。

綜上所述，可見，斑點征能夠有效預測血腫擴大，在血腫擴大多種標準中，仍然具有顯著相關性，同時能夠提示不良預后。斑點征分數（SSSc）是預測血腫擴大獨立風險因素，其他獨立風險因素包括年齡、血腫體積、血糖超過170 mg／dL、腦室內血腫以及抗凝治療［12］。SSSc評分越高，血腫擴大風險越大。同時SSSc是院內死亡率的獨立風險因素。所以有條件的醫院應該結合SSSc以及九分法盡量進行腦出血患者篩查，提前給予干預，以防止血腫擴大。

目前干預血腫擴大方法主要是嚴格的血壓管理，以及止血藥物的使用。最新的美國心臟協會指導自發性腦出血患者降壓治療為急性期使用靜脈短效的降壓藥物將收縮壓控制在180 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）以內［26］，那么斑點征陽性的腦出血患者，是否應該更嚴格的控制血壓，以防止血腫擴大。有意思的是Rodriguez－Luna等最新關于降壓與防止血腫擴大研究中，在斑點征陽性者中，血壓監控與血腫擴大無相關性，而在斑點征陰性者中，較高的收縮壓、平均動脈壓以及較大的血壓變異性與血腫擴大有顯著相關性［27］。所以斑點征陽性的腦出血患者的血壓管理還需要進一步研究。

而干預血腫擴大另一主要途徑——止血藥物，被廣泛用于蛛網膜下腔出血的治療中，而對腦出血使用效果一直沒有定論，之前重組凝血因子VIIa關于腦出血臨床試驗的矛盾性結論更讓人遺憾，但是斑點征的出現使這一試驗有望成功，最近有關斑點征和氨甲環酸用于控制血腫擴大的臨床隨機多中心雙盲試驗正在進行，期望著產生令人興奮的結論［28］。

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