不同穿刺途徑行冠狀動脈介入的臨床研究

湯長春 陳然 關賢頌 劉趙云 趙楊程 賈穎

[摘要] 目的 探討不同穿刺途徑行冠狀動脈介入的可行性和安全性。 方法 入選我院心血管介入中心2014年1月～2015年2月患者91例，將其隨機分為三組：其中經肱動脈途徑設為 A 組（28例），經橈動脈途徑設為 B 組（31例），經股動脈途徑設為 C 組（32例），比較不同穿刺途徑的平均穿刺操作時間、動脈血管痙攣、穿刺成功率及其他并發癥發生率情況。 結果 三組手術成功率比較，A組較B組明顯提高，差異有統計學意義（92.9% vs 87.1%，P<0.05），A組的平均動脈穿刺時間較B組明顯縮短，差異有統計學意義[（2.5±0.6）min vs （4.5±1.4）min，P<0.05）]，但在相關的并發癥方面，B組血管痙攣較A組增多，差異有統計學意義（19.4% vs 7.1%，P<0.05），但在皮下淤血方面較A組明顯減少，差異有統計學意義（3.6% vs 50.0%，P<0.05），在皮下血腫較A組明顯減少，差異有統計學意義（3.2% vs 17.9%，P<0.05）。 結論 經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入是一種安全性較高，血管并發癥少的檢查方法， 股動脈穿刺途徑可替補，肱動脈穿刺途徑并發癥多，不可在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 穿刺途徑；冠狀動脈介入；可行性；安全性

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）29-0070-03

Clinical application of alternative approaches to the coronary intervention in management of coronary artery disease

TANG Changchun CHEN Ran GUAN Xiansong LIU Zhaoyun ZHAO Yangcheng JIA Ying

Department of Cardiology， the Central Hospital of Changsha City， Changsha 410006， China

[Abstract] Objective To explore the feasibility and safety of this clinical application of the coronary intervention by brachial artery path in management of coronary artery disease. Methods There were 91 cases performed percutaneous coronary intervention， they were divided into three groups randomly： （1）group A （by brachial artery path，28 cases）； （2） group B（by radial artery path，31 cases）； （3） group C（by radial artery path，32 cases），and complications of puncture were compared between three groups. Results The successful rate of puncture in group A increased compared with group B（92.9% vs 87.1%，P<0.05）， while the average time of puncture markedly decreased [（2.5±0.6）min vs （4.5±1.4）min，P<0.05）]. but in other complications， the spasm of artery in group B was significantly increased than A（19.4% vs 7.1%，P<0.05）， but subcutaneous passive congestion（3.6% vs 50.0%，P<0.05） and subcutaneous hemorrhage（3.2% vs 17.9%，P<0.05） in group B significantly decreased compared with those of group A. Conclusion There was so unfeasibility and unsafety for this clinical application of coronary intervention by brachial artery path in management of coronary artery disease， It may be no suitable puncturing position in clinical application of the coronary intervention.

[Key words] Puncture way； Percutaneous coronary intervention； Feasibility； Safety

橈動脈穿刺途徑可以使患者的舒適度增加，因為患者術后活動不受限制，也是目前冠狀動脈介入的主要途徑，尤其對高齡患者，血管方面發生的并發癥較少[1]，雖然肱動脈與橈動脈是同一血管，但肱動脈作為心臟的近端血管，血管管徑比橈動脈粗大，有優勢，本文旨在研究經肱動脈途徑行冠脈造影介入，并探討其可行性及安全性，有無新的并發癥出現，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我心血管介入中心2014年1月～2015年2月91例需行經皮選擇性冠狀動脈介入的患者作為研究對象，入選標準：需要行經皮選擇性冠狀動脈介入的患者，并經患者及其家屬商量同意并簽同意書，排除標準：病情突變，需急診手術搶救，患者及其家屬商量不同意的患者。分組方法：隨機分組，分組依據：按不同穿刺部位分組。將其按照不同穿刺部位隨機分為三組，其中經皮肱動脈穿刺組為 A 組（28例），年齡（62.6±6.8）歲，經皮橈動脈穿刺組為B 組（31例），年齡（60.9±6.6）歲，經皮股動脈途徑為 C 組（32例），年齡（61.7±5.6）歲。三組患者一般資料比較無統計學意義。見表1。

1.2 方法

1.2.1 肱動脈穿刺 穿刺點首選右側肘關節內肱動脈搏動最強處，穿刺成功后導入導絲，并沿導絲插入6F 動脈鞘，從穿刺開始計算到植入動脈鞘的時間，如果肱動脈穿刺途徑失敗改為股動脈穿刺途徑。

1.2.2 股動脈途徑穿刺 該穿刺點途徑選擇為右股動脈、腹股溝韌帶下2～3 cm 股動脈搏動最強處為穿刺點，穿刺成功后導入導絲，并沿導絲插入6F動脈鞘，計算穿刺開始到置入動脈鞘的時間。

1.2.3 橈動脈穿刺 選取Allen 試驗陰性，右側橈動脈途徑為穿刺途徑，穿刺點選腕橫紋近端 2～5 cm內，在橈骨莖突內側橈動脈搏動處，選取最明顯處，穿刺成功后導入導絲，并沿導絲插入5F 動脈鞘，穿刺開始計算到植入動脈鞘的時間，如果穿刺途徑失敗改股動脈穿刺途徑。

1.3 評價指標

穿刺途徑成功的標準定義：在穿刺點處穿刺成功并植入動脈鞘，同時回抽血流通暢[2]。以上穿刺均由一位經驗豐富的專業介入醫生進行操作，并比較兩組的平均穿刺途徑操作時間、動脈血管痙攣、穿刺成功率和其他并發癥發生率。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件，計數資料以%表示，率的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用完全隨機設計資料的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

三組患者一般資料、手術成功率及并發癥比較見表1、2：手術成功率兩組比較，A組較B組明顯提高，差異有統計學意義（92.9% vs 87.1%，P<0.05），A組的平均動脈穿刺時間較B組明顯縮短，差異有統計學意義[（2.5±0.6）min vs （4.5±1.4）min，P<0.05）]，但在相關的并發癥方面，B組血管痙攣較A組增多，差異有統計學意義（19.4% vs 7.1%，P<0.05），但在皮下淤血方面較A組明顯減少，差異有統計學意義（3.6% vs 50.0%，P<0.05），在皮下血腫方面較A組明顯減少，差異有統計學意義（3.2% vs 17.9%，P<0.05），在神經受損方面，A組有1例，但三組比較無統計學意義。A組雖只有1例，且為正中神經受損，在其后3個月追蹤回訪，未見明顯恢復。

3 討論

既往有較多的文獻報道經橈動脈和股動脈途徑行冠狀動脈造影，且實踐證明總體還是安全的[3]，但臨床上少見報道經肱動脈穿刺途徑行冠脈動脈造影檢查，本研究隨機前瞻了三種穿刺部位的優缺點。

首先在橈動脈部位作為穿刺途徑，其最大好處[4]是易觸摸，因為距離皮膚較表淺，不利的是該部位血管管徑相對細小，且遠端血管分叉較多，在導引鋼絲操作時，容易進入遠端血管的分叉血管，除此損傷血管外，還可能會導致血管鞘無法置入，最終導致穿刺不成功，經股動脈部位穿刺是最早行冠心病介入治療，技術相對成熟，且股動脈粗大，位置也表淺，對于操作者來說容易進行，穿刺失敗率低，但是在解剖位置上看，股動脈夾在股靜脈和股神經中間走行，穿刺容易導致動靜脈瘺，也容易導致血管和神經損傷[5]，而肱動脈為橈動脈的上段走行血管，在血管管徑上相對粗大，血管分支較少，穿刺成功率高[6]，由于血管相對于橈動脈較粗大，可以耐受6F～7F等大的血管鞘，如果患者為復雜血管病變的介入治療時會有很大的幫助，由于位置偏上，對遠端橈動脈基本上不損傷，也容易判斷術后有無指端缺血事件，因為容易觀察到橈動脈搏動情況[7]。

在一次性穿刺成功率的研究發現上，股動脈組及肱動脈組較距橈動脈組的成功率顯著提高，且平均穿刺時間也明顯縮短，可能與血管粗細有關，血管越粗大，血管穿刺越容易，穿刺時間縮短[8]，此外，血管發生痙攣是冠脈介入的主要并發癥之一，其他研究發現[9]如果植入血管鞘大于穿刺動脈直徑，發生血管痙攣可能性大。由于選擇橈動脈血管鞘直徑相對于橈動脈要粗大，在橈動脈穿刺點發生血管痙攣和血管閉塞的可能性越大，相反，而肱動脈血管鞘直徑相對于肱動脈細小，故肱動脈穿刺點發生血管痙攣較低，因而表明肱動脈穿刺途徑可作為血管穿刺的優先考慮部位[10]，另外，股動脈也較粗大，可能是較少發生痙攣的原因[11]，但考慮到患者術后制動情況，股動脈穿刺對患者術后影響很大，而橈動脈及肱動脈穿刺途徑影響極少，患者主觀感覺明顯舒服且方便很多[12]。

在血管并發癥方面，肱動脈穿刺途徑容易導致皮下淤血或皮下血腫[13]，因為相對于橈動脈，肱動脈穿刺處周圍軟組織較多，繃帶包扎時容易移動，不易固定，也不容易壓迫止血，造成周圍皮膚及其他組織淤血或血腫出現，另外正中神經與橈動脈位置較近，且走行表淺，繃帶包扎可造成正中神經受損，造成上肢活動障礙等，股動脈毗鄰股靜脈及股神經，此處易形成假性動脈瘤，動靜脈瘺，靜脈血栓，出血等相關并發癥[14]，而橈動脈穿刺點是上述三種血管穿刺途徑中，血管管徑最細小，血管壓力最小，周圍軟組織少，并且橈動脈周圍沒有重要靜脈和神經相并行，選擇橈動脈穿刺途徑具有創傷少、易于壓迫和止血，局部出血和血管并發癥少[15]，此外，尺動脈與橈動脈之間有良好的側支循環，故考慮以上優缺點，橈動脈穿刺途徑仍是首選途徑之一[16-20]。

本研究表明：經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入是一種安全性較高，血管并發癥少的檢查方法，股動脈穿刺途徑仍是替補血管之一，相對于橈動脈穿刺點，肱動脈途徑不容易發生血管痙攣，穿刺成功概率大，可作為橈動脈穿刺失敗的候選血管，還不能作為冠脈造影介入的首選血管穿刺點，因為肱動脈穿刺途徑并發癥較多，本研究樣本量較少，觀察時間較短，其遠期安全性及其他并發癥發生，仍需要我們進一步的研究，以便更好地指導臨床工作。

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（收稿日期：2015-07-24）