頸動脈支架植入與藥物治療對腦梗死合并認知功能障礙的對比研究

韓冰莎　李天曉　李釗碩等

[摘要] 目的 探究頸動脈支架植入術對腦梗死合并認知功能障礙患者支架植入后認知功能的影響。方法 選取有認知功能障礙的腦梗死患者80例，在常規治療的基礎上，將有適應證的45例患者行頸動脈支架血管成形術（支架組），未行支架治療的35例患者給予藥物治療（藥物組）。在治療前及治療后1、3、6個月應用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知功能量表（MoCA）、日常生活能力量表（Barthel指數）來觀察認知功能的變化。結果 經治療6個月的藥物組和手術后1、3、6個月的支架組在MMSE、MoCA評分及Barthel指數明顯提高，與治療前相比有統計學意義（P<0.05）；支架組MMSE、MoCA評分及Barthel指數較藥物組相比亦有明顯提高，兩者相比有統計學意義（P<0.05）。結論 頸動脈支架植入術可改善腦梗死合并認知功能障礙患者的認知功能障礙。

[關鍵詞] 頸動脈支架置入；藥物治療；腦梗死認知功能障礙；對比研究

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）18-07-05

[Abstract] Objective To study the influence of cognitive impairment of underwent carotid stent implantation in patients with cerebral infarction combined cognitive impairment. Methods Of the 80 patients with cerebral infarction combined cognitive impairment， based on the routine treatment， 45 patients with indication in stent group were treated with underwent carotid stent transluminal angioplasty， and the other 35 patients in drug group were treated with drug therapy. To observe the changes of cognitive function by mini mental state examination （MMSE）， Montreal cognitive function scale（MoCA）， daily living measuring scale （Barthel index） before treatment and treatment after 1， 3， 6 months. Results The MMSE， MoCA score， and Barthel index in drug group after treatment 6 months and in stent group after operation 1， 3， 6 months were obviously increased compared with before treatment， the differences was statistically significant（P<0.05）， and which in stent group was obviously increased compared with which in drug group， the differences was statistically significant（P<0.05） . Conclusion Underwent carotid stent implantation could improve the cognitive impairment in patients with cerebral infarction combined cognitive impairment.

[Key words] Underwent carotid stent implantation； Drug therapy； Cerebral infarction combined cognitive impairment； Comparative study

認知功能涉及記憶、注意、感知、計算、執行功能、語言和思維理解等各個方面。大部分腦梗死患者會有一定程度的認知功能損害，1/3的血管性認知功能障礙可發展為癡呆，對社會功能及生活功能有直接的影響。腦梗死合并認知功能損害是當今神經精神疾病研究的重點內容之一。頸動脈粥樣硬化性狹窄是腦梗死和血管性認知障礙的獨立危險因素[1]，其中顱外段的血管狹窄是其主要病因。為研究臨床上頸動脈支架植入術對腦梗死合并認知功能障礙患者術后認知功能的影響，我們對相關患者術后進行隨訪評價，探討其改善患者認知障礙的可能性及可能機制，為臨床治療方案選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～ 2014年6月在我院介入科腦血管病區接診的腦梗死合并認知功能障礙患者80例?；颊呷脒x標準：（1）符合全國腦血管病診斷標準中腦梗死診斷，并經頭顱CT或MRI掃描證實；（2）經量表確定有認知功能障礙，且配合檢查。（3）參照“北美有癥狀性頸動脈狹窄剝脫試驗”（NASCET）標準，經過腦血管造影（DSA）確診頸動脈狹窄程度>70%。排除標準：（1）大面積腦梗死；（2）腦梗死非頸內動脈供血區；（3）阿爾茨海默病、帕金森病腫瘤等患者。

1.2 分組標準

根據2005年2月《介入神經放射診斷治療規范》，支架組確定45例患者行頸動脈支架植入術，并簽署手術知情同意書且無介入治療禁忌證。他們符合下述標準：（1）有與狹窄血管供血區相一致的腦缺血表現；（2）預計支架能到達靶血管部位；（3）3周內無嚴重的卒中發作。endprint

根據患者和家屬意向，藥物組僅接受單純藥物治療，選取因為經濟等各方面原因僅行腦血管造影術而未行頸動脈支架植入術者，共計35例。

兩組患者的平均年齡、性別、伴隨危險因素、受教育年限、狹窄程度差異均無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。見表1。

1.3 治療方法

兩組患者術前常規進行血常規，凝血功能，肝腎功能等實驗室檢查，行心電圖，頭顱MRI，頭頸CTA或DSA檢查。支架組術前7d及術后6個月口服氯毗格雷（J20130083）75mg/d和阿司匹林（J20130078）100mg/d；術前2h及術中、術后持續泵入尼莫地平注射液（J20100002）監測控制血壓，預防腦血管痙攣，術后3d給予低分子肝素（J20090095）抗凝防止支架內血栓形成。明確狹窄血管位置、形態、性質，分析手術入路方式，按常規方法選擇合適的自膨式支架置入（單枚支架），具體支架類型根據實際情況進行動態調整。支架完全覆蓋病變，支架釋放后即刻行頸動脈造影。即刻測量殘余狹窄率，術后殘余狹窄<20%。觀察支架形態，觀察顱內血管灌注情況，支架治療術中密切觀察是否發生腦血管的痙攣。支架置入后撤出支架裝置，術畢縫合穿刺血管，彈力繃帶加壓包扎。藥物組在腦血管造影術前7d及術后6個月給予鹽酸多奈哌齊（安理申）（J20040020）5mg/d。兩組患者隨訪期均只給予抗血小板聚集、控制血壓、血糖、血脂等腦血管病危險因素的基礎治療。

1.4 認知功能評價

兩組患者在同一時間、同一安靜地點，由同一測評員（經培訓和考試合格）參照相關使用與評分指導手冊，選擇在治療前及治療后1、3、6個月應用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知功能量表（MoCA）、日常生活能力量表（Barthel指數）來觀察認知功能的變化。

1.5 統計方法

采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以（）表示，行獨立樣本的比較采用t檢驗或Fisher精確檢驗，計數資料以頻數和%表示，采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時期認知功能檢測結果比較

兩組患者全部順利完成治療前后及隨訪期的認知功能神經心理檢測。經治療6個月的藥物組患者和手術后1、3、6個月的支架組患者的MMSE、MoCA 評分及Barthel指數明顯提高，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），而且隨隨訪時間延長認知功能改善越明顯；支架組在術后1、3、6個月的MMSE、MoCA 評分及Barthel指數較藥物組相比亦有明顯提高，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2～4。

2.2 兩組治療前及治療后6個月MoCA 各子項評分比較

藥物組患者治療后6個月的MoCA評分在命名和延遲記憶方面與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。支架組患者術后6個月MoCA評分在視空間與執行能力、注意力、語言、延遲記憶、定向力子項目的分值均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），其中視空間與執行能力、注意力和語言得分較藥物組改善更顯著（P<0.05）。見表5。

3 討論

認知功能障礙具體分類為高知覺障礙，思維障礙，注意障礙，記憶智能障礙，自知障礙。全球人口的老齡化趨勢使人們越來越關注各種老年性疾病影響因素與防治方法，其中認知功能障礙因其給老人造成的智力障礙以及給患者家庭帶來的沉重負擔而更加成為學者們研究的重點。認知障礙和記憶力減退是卒中后常見的癥狀，大約20%的腦卒中患者在發病1年內發展為認知功能障礙[2-4]。近年來，腦梗死患者合并認知功能障礙發生率明顯升高，其中嚴重的、不可逆轉的認知功能損害的發生提早了10年。由于皮質中的相關的神經元網絡的復雜性，腦梗死患者發生在一個特定的血管分布的和神經解剖部位的損害，通常會損害多個認知功能[5]。此外，一些腦梗死患者可能涉及多個神經系統，導致血管分布的認知能力下降[6]。

研究發現頸動脈狹窄與認知功能受損關系密切[7]，影響的認知領域，包括注意力、記憶力、語言和定向力，其中在言語、記憶和執行功能減退方面表現突出，且起病隱匿，進展緩慢，多呈病情逐漸加重。腦梗死患者頸動脈狹窄程度與認知水平間存在顯著的負性相關、而與腦萎縮程度呈正相關[8]。代謝極為活躍的額葉，海馬等與智力，情緒，記憶有關的神經細胞及供血較差的腦深部結構對頸動脈狹窄引起的缺血又尤為敏感，患者逐漸出現認知障礙的一系列癥狀[9]。動物實驗也證實了頸內動脈血管壁中膜厚度越大，患者的認知功能障礙越嚴重和持久[10]。目前尚缺乏頸動脈狹窄導致認知功能障礙的流行病學資料，國外研究其可能病理生理機制包括有：大腦前循環系統廣泛、長期的低灌注，導致腦細胞慢性缺血缺氧，促進腦組織發生無氧糖酵解而產生乳酸鹽，造成大腦皮質損傷和神經元能量儲備減少及腦組織調節分子異常，從而引起神經遞質及其受體之間信息傳遞障礙，引起神經細胞和軸突代謝下降。腦白質疏松致皮層和皮層下灰質功能不可正常運轉，引起全腦認知功能損害[11]。此外頸動脈狹窄導致腦血流量減少，從而損壞額葉與腦葉間及下行纖維的精細連接，由于海馬組織對缺血缺氧的敏感性，促使海馬膽堿能神經元凋亡，患者逐漸出現認知功能障礙[12]。由于引起認知功能障礙的血管相關危險因素是可以被識別和控制的，因此這些患者需要早期發現和干預且是二級預防和治療的重點。

頸動脈支架植入術作為一種全新的技術，能夠解除動脈狹窄，提高灌注面積，阻斷因缺血而引發的神經元缺血瀑布損傷的級聯反應，從根本上解決腦缺血導致的一系列問題，其操作安全性及治療有效性已被臨床研究所證實[13]。鹽酸多奈哌齊（安理申）是新一代促智藥，選擇性抑制中樞神經系統中乙酰膽堿的降解，作用于多重機制以改善記憶思維能力，適應證廣，安全性高。介入手術和藥物治療均能改善腦梗死患者合并認知功能障礙患者的認知水平與生存質量[14]，但本研究發現支架置入術療效更為顯著。endprint

認知功能障礙，尤其是腦梗死后的記憶問題，可以通過神經心理學評估和評價。臨床上，不同的神經心理學評估是以認知功能領域的方式用來評估認知功能障礙的。其靈敏度為輕度認知障礙和包括記憶等的不同認知領域[15]。眾多臨床數據支持MMSE和MoCA量表是篩查認知功能障礙的最常用的工具，簡便易行。研究表明MoCA量表較MMSE量表對于輕度認知功能障礙診斷有更高的特異度和靈敏度[16]。Barthel指數量表提供了軀體自理的直接測定，同時為工具性日常生活能力提供了額外的指標[17]。三個量表的結合應用可提高本研究的有效性和可信性[18]。

與既往文獻報道的結果類似，本研究發現支架治療后1、3、6個月的MMSE、MoCA評分及Barthel指數較術前顯著提高；支架組與藥物組治療相比，亦有較明顯的改善，取得更好的療效。和Barbara等[19]的研究一致，頸動脈支架植入術后，患者在視空間與執行能力、注意力、語言、延遲記憶、定向力的MoCA子項得分上均有明顯的提高。說明頸動脈支架植入術較藥物治療可顯著改善患者神經功能缺失及認知功能損傷。其機制可能因為：（1）支架植入術狹窄得到解除，恢復和增加了腦血管血流速度和流量，減低血纖維蛋白原含量和血液粘稠度，改善局部病灶微循環，減輕腦缺血所致腦水腫，增加腦組織的血液供應和局部腦氧飽和度。（2）術后可使腦β-AP等前體蛋白含量降低，增加腦內海馬、額葉乙酰膽堿系統含量，從而改善神經元突觸功能和學習記憶能力[20]。（3）改善了慢性腦低灌注引起的葡萄糖代謝異常及蛋白質合成受阻，清除自由基和興奮性氨基酸，減緩軸突變性和神經元有氧代謝的抑制，增加神經信息的傳遞[21]。

越來越多的研究表明頸動脈支架植入術有助于減少住院天數及住院費用，在卒中的預防中起重要。能夠通過改善腦組織血液循環，促進腦組織功能重建和神經功能的恢復等機制改善腦梗死合并認知功能障患者的認知能力[22]，提高其生活質量，減輕社會和家庭負擔，早應用，早受益。本研究為臨床改善腦梗死患者的認知提供了一個新思路，但存在樣本較少、觀察時間較短、僅是自身對照研究、缺乏早期篩查機制等不足，有待在以后的工作中進行前瞻性的同期對照研究。

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