輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術與藥物治療效果的比較

高琛　陳惠華　黃水玉

[摘要] 目的 比較輸卵管妊娠腹腔鏡保守治療和藥物治療的臨床療效。 方法 回顧性分析2007年10月～2013年10月來我院婦產科就診的輸卵管妊娠患者共400例，所有患者分為兩組，分別給予腹腔鏡保守治療和藥物治療，比較臨床療效。 結果 與藥物治療組比較，腹腔鏡保守治療組治療后血HCG、住院時間和盆腔炎發生率明顯下降（P<0.05），再次宮內妊娠率、受孕率和輸卵管通暢率明顯升高（P<0.05），重復性同側異位妊娠率無明顯差異（P>0.05）。 結論 較藥物治療，腹腔鏡保守治療具有創傷小、住院時間短、受孕率和輸卵管通暢率高等優勢，推薦臨床推廣應用。

[關鍵詞] 異位妊娠；腹腔鏡保守治療；藥物治療

[中圖分類號] R713.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）18-68-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacies of laparoscopic surgery and drug therapy in treatment of tubal pregnancy. Methods 400 patients diagnosed with tubal pregnancy in our hospital from 2007 to 2013 in the obstetrics and gynecology department were involved in this research. Patients in control group were received drug therapy and patients in observation group were received laparoscopic surgery. The clinical efficacies in the two groups were compared. Results Compared with drug therapy group， the hospitalization time， serum human chorionic gonadotropin （HCG） level at discharge and the incidence of pelvic inflammatory in laparoscopic surgery group decreased significantly （P<0.05）， the rate of secondary intrauterine pregnancy and tubal patency increased significantly （P<0.05）. The rate of secondary ectopic pregnancy decreased， but there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion Compared with drug therapy， laparoscopic surgery has the advantages of minimal injury， short hospitalization time， high intrauterine pregnancy rate and tubal patency rate， recommend clinical popularization and application.

[Key words] Ectopic pregnancy； Laparoscopic surgery； Drug therapy

異位妊娠是婦產科的常見急腹癥，近幾年，異位妊娠率在國內外均呈急劇上升趨勢，國內異位妊娠由1∶167上升至1∶（56～63），約占妊娠總數的1%～2%[1]，以輸卵管妊娠最為常見，是造成孕產婦死亡的主要原因之一[2]。專家指出，輸卵管妊娠已能在破裂或流產前診斷，為保守治療提供基礎[3]。對有生育要求的患者，主要的治療手段包括藥物治療和腹腔鏡保守治療。為更好的指導臨床工作，本調查比較兩種方式的臨床療效，現將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年10月～2013年10月來我院婦產科就診的有生育要求的未破裂型輸卵管妊娠患者共400例。腹腔鏡檢查是輸卵管妊娠診斷的金標準，臨床診斷主要依據[4]：多有6～8周停經史，血HCG>2000mIU/mL，超聲未見宮內妊娠囊，盆腔包塊直徑<5cm，無明顯腹腔內出血。輸卵管妊娠典型臨床表現為停經后腹痛與陰道流血《婦產科學》第8版，部分患者臨床表現不典型，若3d血HCG未倍增或下降，陰道彩超仍未見子宮內妊娠囊，而于盆腔內出現包塊，則按輸卵管妊娠處理。血HCG>2000mIU/mL，并有上升趨勢者，建議行腹腔鏡術治療，血HCG不足2000mIU/mL，沒有藥物治療禁忌的患者根據自愿選取藥物或腹腔鏡術治療，所有患者簽署知情同意書。所有患者分為兩組，腹腔鏡保守治療組200例患者，年齡19～33歲，平均（27.3±4.1）歲，87例有生產或人工流產史；藥物治療組200例患者，年齡20～31歲，平均（26.8±5.2）歲，92例有生產或人工流產史。

關于兩組患者的年齡和基本病情等因素比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法[5-6]

1.2.1 腹腔鏡保守治療 氣管插管全身麻醉，臍孔下緣穿刺注入CO2，取頭低腳高位，固定患側輸卵管，妊娠包塊中點縱行切開輸卵管1.0～2.0cm至管腔，生理鹽水沖洗管腔，水壓剝離取出腔內胚胎組織和血凝塊，大勺鉗或裝袋取出標本，輸卵管包塊較大或輸卵管肌層有破壞或未見明顯絨毛者，局部注射甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H32024655）20～40mg，術后復查血HCG直至正常。endprint

1.2.2 藥物治療 根據身高和空腹體重計算患者體表面積，給予甲氨蝶呤50mg/m2雙側臀部肌肉深部注射，次日起給予米非司酮（北京紫竹藥業有限公司，H20010633）50mg/d，bid，共3d，第4日和第7日復測血HCG，若下降低于15%重復劑量治療，直至血HCG降至25mIU/mL。

1.3 檢測指標[7]

記錄患者治療前后血HCG、住院時間，隨訪輸卵管通暢情況，觀察患者第一次妊娠情況，計算重復性同側異位妊娠率、再次宮內妊娠率、受孕率、輸卵管通暢率和盆腔炎發生率。

1.4 統計學方法

本臨床統計結果采用SPSS18.0的統計軟件進行統計處理，計量資料以（）表示，血HCG水平和住院時間等采用t檢驗，重復性同側異位妊娠率、再次宮內妊娠率、受孕率、輸卵管通暢率和盆腔炎發生率等計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療期間臨床療效比較

腹腔鏡保守治療組手術均取得成功，無中轉開腹手術者，藥物治療組17例治療失敗后轉開腹或腹腔鏡手術。治療前腹腔鏡保守治療組血HCG為（3428.27±1362.47）mIU/mL，明顯高于藥物治療組（1473.82±363.57）mIU/mL，治療3d后均明顯下降，且腹腔鏡保守治療組下降幅度明顯優于藥物保守治療組，腹腔鏡保守治療組術后血HCG降至正常的時間為7～25d，藥物治療組為25～90d；腹腔鏡保守治療組住院時間明顯短于藥物治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者遠期隨訪臨床療效比較

隨訪1年，兩組患者重復性同側異位妊娠率仍較高，而組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；與藥物治療組相比，腹腔鏡保守治療組術后再次宮內妊娠率、受孕率和輸卵管通暢率均明顯升高，盆腔炎發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程，又稱宮外孕[8]。異位妊娠以輸卵管妊娠為常見，是由于輸卵管管腔或周圍炎癥造成的管腔不通暢，阻滯孕卵于輸卵管內著床，嚴重者誘發輸卵管妊娠流產或破裂[9]。

輸卵管妊娠臨床癥狀不典型，少數患者表現為停經、腹痛或陰道出血，一旦破裂腹痛急劇發作，出血多者甚至引發休克[10]。針對輸卵管妊娠的治療，開腹根治性手術因切除患者輸卵管，破壞了生殖道完整性，術后受孕幾率大大降低[11]。目前，對有生育要求的患者，藥物治療和腹腔鏡保守治療受到廣大女性青睞[12]。由于腹腔鏡的特殊性，其缺點為氣栓形成，腹膜下氣腫、膈肌刺激癥狀、腹部穿刺點形成血腫、皮下瘀血及臟器的灼傷等，但本研究僅有極少數患者出現膈肌刺激癥狀、皮下瘀血，說明腹腔鏡手術用于異位妊娠的治療安全可靠。本臨床調查顯示，與藥物治療比較，腹腔鏡保守治療治療后血HCG、住院時間和盆腔炎發生率明顯下降，再次宮內妊娠率、受孕率和輸卵管通暢率明顯升高，重復性同側異位妊娠率無明顯差異。輸卵管炎癥是異位妊娠的主要原因，腹腔鏡下輸卵管切開取胚胎術可同時分離盆腔粘連，為對側輸卵管行造口及通液等手術，對慢性輸卵管炎有一定的輔助治療作用。

輸卵管妊娠手術后月經恢復即可計劃妊娠，若2年內不能宮內自然受孕則妊娠幾率明顯降低。因為術中、術后進行預防粘連治療，新的粘連尚未形成，但盆腔炎癥較嚴重、合并較多危險因素者生殖狀態欠佳，術后半年可能再次出現盆腔粘連而影響再孕。藥物治療以甲氨蝶呤為主，通過抑制殘留滋養細胞生長并破壞絨毛，是輸卵管妊娠的重要治療手段，用藥劑量少且不良反應也較小[13-14]。與藥物治療比較，腹腔鏡手術可留取病理標本，了解輸卵管妊娠情況及盆腔情況，對日后生育有指導作用，且術中可直接切除輸卵管包塊，并進行盆腔炎癥粘連松解，提高術后受孕機會，且術后月經恢復即可立即受孕[15-16]。

總之，較藥物治療，腹腔鏡保守治療具有創傷小、住院時間短、受孕率和輸卵管通暢率高等優勢，可作為首選治療方案，推薦臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-06-12）endprint