微創(chuàng)腰椎間盤(pán)分流術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛的手術(shù)配合體會(huì)

張新梅　楊惠林　宋良琤

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)腰椎間盤(pán)分流術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛的手術(shù)配合和護(hù)理要點(diǎn)。 方法 回顧分析15例微創(chuàng)腰椎間盤(pán)分流術(shù)的術(shù)中配合和護(hù)理過(guò)程。 結(jié)果 15例患者均安全完成手術(shù)，效果滿意 ，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，正確擺放體位，掌握手術(shù)配合步驟，加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理配合，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，可保證手術(shù)安全順利地完成。

[關(guān)鍵詞]椎間盤(pán)源性腰痛；腰椎間盤(pán)分流術(shù)；微創(chuàng)；手術(shù)配合

[中圖分類號(hào)] R681.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）18-74-03

[Abstract] Objective To explore the surgery cooperation and nursing highlights of minimally invasive bypass surgery of lumbar disc in the treatment of discogenic low back pain. Methods Intraoperative coordination and nursing process of 15 cases of minimally invasive bypass surgeries of lumbar disc were retrospective analyzed. Results 15 patients were all undergone surgeries successfully without complications， and they were all satisfied with the clinical effect. Conclusion Safe and successful surgery is guaranteed by careful preoperative preparation and evaluation， appropriate body position， grasp of surgical cooperation procedure， strengthening of intraoperative nursing coordination and strict performance of aseptic technique.

[Key words] Discogenic low back pain； Invasive bypass surgery of lumbar disc； Minimally invasive； Surgery cooperation

椎間盤(pán)源性下腰痛是影響人們生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力最常見(jiàn)的原因之一[1]。目前的研究認(rèn)為，導(dǎo)致椎間盤(pán)退變的重要原因是由于椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)和代謝障礙導(dǎo)致的椎間盤(pán)內(nèi)乳酸堆積，pH值下降，細(xì)胞外基質(zhì)分解增加，細(xì)胞活力減弱甚至死亡[2-3]，椎間盤(pán)退變過(guò)程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，加重了蛋白多糖等細(xì)胞外基質(zhì)的分解，蛋白多糖是抑制致痛性神經(jīng)纖維長(zhǎng)入椎間盤(pán)的主要成分。神經(jīng)纖維長(zhǎng)入內(nèi)層纖維環(huán)甚至髓核，被炎癥介質(zhì)刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，可誘發(fā)嚴(yán)重而頑固的椎間盤(pán)源性腰痛[4-5]。

腰椎間盤(pán)分流術(shù)是采用直徑較細(xì)的編織型多股尼龍線作為分流的通道，將其一端置入椎間盤(pán)內(nèi)，另一端經(jīng)椎旁肌引出埋入皮下治療椎間盤(pán)源性腰痛的手術(shù)[6]。該手術(shù)的目的是促進(jìn)乳酸等代謝產(chǎn)物排出椎間盤(pán)，改善盤(pán)內(nèi)pH值和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給；減少椎間盤(pán)細(xì)胞外基質(zhì)的分解和炎癥介質(zhì)的堆積；減輕對(duì)傷害感受器的刺激，從而治療椎間盤(pán)源性腰痛[7]。2010年1月～2013年12月，我院對(duì)15例椎間盤(pán)源性腰痛的患者實(shí)施了經(jīng)皮微創(chuàng)腰椎間盤(pán)分流術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共入選15例患者，其中男6例，女9例，年齡27～63歲，平均（44.6±8.3）歲，術(shù)前明顯腰痛病程約從3～20年，平均（6.94±3.78）年。術(shù)前VAS評(píng)分4～9分，平均（6.12±2.39）分，ODI評(píng)分34%～76%，平均（45.27%±10.61%）。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，胸部和下腹部墊枕，C型臂透射下定位目標(biāo)椎間隙，棘突旁開(kāi)8～12cm為穿刺點(diǎn)，在體表標(biāo)記。腰背部皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)者首先行椎間盤(pán)造影確定“疼痛椎間盤(pán)”，然后實(shí)施腰椎間盤(pán)分流術(shù)：將椎間盤(pán)分流操作工具（Aleeva Medical Inc，美國(guó)）的導(dǎo)針經(jīng)18G穿刺針置入“疼痛椎間盤(pán)”，拔出18G穿刺針。用一根擴(kuò)張管擴(kuò)大穿刺通路，再將末端有彈性阻擋點(diǎn)的工作套管沿?cái)U(kuò)張管放置到椎間盤(pán)邊緣，抽出導(dǎo)針，建立工作通道。將帶有尼龍線內(nèi)芯的分流針由工作套管置入穿刺椎間盤(pán)髓核內(nèi)，輕微回抽內(nèi)芯，感覺(jué)到尼龍線被工作套管的阻擋點(diǎn)卡住后，即可旋轉(zhuǎn)分流管內(nèi)芯，將尼龍線纏繞形成螺旋形線結(jié)，由分流針末端的分叉抓持線結(jié)，再推送內(nèi)芯將線結(jié)送入髓核內(nèi)，反復(fù)抽送和旋轉(zhuǎn)內(nèi)芯，即可將尼龍線連續(xù)送入髓核內(nèi)，直至手感阻力增大。剪斷術(shù)者端內(nèi)芯線軸上的尼龍線，抽出分流針及內(nèi)芯，再緊貼皮膚穿刺點(diǎn)剪斷尼龍線，將線頭埋入皮下組織，對(duì)合穿刺點(diǎn)皮膚，無(wú)菌敷料包扎，無(wú)需縫合。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前訪視 微創(chuàng)腰椎間盤(pán)分流術(shù)是一種新型術(shù)式，患者多不了解，故有較多擔(dān)心（如手術(shù)效果、并發(fā)癥等）。巡回護(hù)士術(shù)前1天訪視患者，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)方法、體位及可能的術(shù)后不適，并通過(guò)臨床資料（與開(kāi)放式傳統(tǒng)手術(shù)相比）來(lái)突出此手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，減輕其心理負(fù)擔(dān)和穩(wěn)定情緒，以取得對(duì)手術(shù)的配合。器械護(hù)士術(shù)前1天查閱患者病歷，閱讀影像學(xué)資料，初步估計(jì)手術(shù)節(jié)段；以及了解手術(shù)程序，熟悉手術(shù)器械，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3.2 器械準(zhǔn)備 椎間盤(pán)分流操作工具一套，18G穿刺針2根，25G穿刺針2根，5、10mL針筒2個(gè)，C形臂X線機(jī)及X線防護(hù)衣具。endprint

1.3.3 術(shù)中巡回護(hù)士配合 （1）一般處置：患者入室后先躺在平車(chē)上，于左上肢建立靜脈通路，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素。取俯臥位后并以軟墊妥善保護(hù)身體各部位，同時(shí)關(guān)注患者血壓變化，注意肢體的保暖。（2）消毒隔離：保持術(shù)野無(wú)菌，用滅菌薄膜套包裹C形臂X線機(jī)的熒光增強(qiáng)器，術(shù)中每次行正、側(cè)位交替攝片時(shí)，及時(shí)以雙層無(wú)菌單遮蓋X線管以防污染術(shù)野。（3）放射防護(hù)：術(shù)者須著鉛衣、鉛頸圍、鉛帽，患者非手術(shù)區(qū)域必要時(shí)覆蓋鉛衣以減少放射損傷。（4）術(shù)中觀察及處理：按使用順序，及時(shí)打開(kāi)無(wú)菌物品；術(shù)中需透視時(shí)，及時(shí)聯(lián)系專門(mén)透視人員。術(shù)中密切觀察患者生命體征，出現(xiàn)異常情況立即向麻醉及手術(shù)者反映，遵醫(yī)囑對(duì)癥處置并隨時(shí)記錄。（5）術(shù)畢，指導(dǎo)手術(shù)人員以“5人翻身法”連同翻身墊一起把患者搬到平車(chē)。檢查各通道是否通暢，有無(wú)皮膚受壓情況，雙眼是否紅腫，待患者清醒后，送回病房。

1.3.4 器械護(hù)士配合 （1）器械護(hù)士提前30min洗手上臺(tái)，清點(diǎn)手術(shù)用物，并按使用順序擺放整齊。（2）術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞器械。局部麻醉成功后，器械護(hù)士依次遞給術(shù)者18G穿刺針、25G穿刺針、歐乃派克造影劑，協(xié)助術(shù)者行椎間盤(pán)造影術(shù)，明確目標(biāo)椎間盤(pán)是否為“疼痛椎間盤(pán)”。（3）再依次傳遞椎間盤(pán)分流操作工具的導(dǎo)針、工作套管、帶有尼龍線內(nèi)芯的分流針，術(shù)者將尼龍線連續(xù)送入髓核內(nèi)，抽出分流針及內(nèi)芯后，遞剪刀緊貼皮膚穿刺點(diǎn)剪斷尼龍線，對(duì)合穿刺點(diǎn)皮膚，無(wú)菌敷料包扎。（4）協(xié)助術(shù)者完成手術(shù)其他操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，兩組計(jì)量數(shù)據(jù)之間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，兩組計(jì)數(shù)資料之間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

椎間盤(pán)造影術(shù)結(jié)果顯示15例患者均為“疼痛椎間盤(pán)”，其中1例L3～4，6例L4～5，7例L5～S1，1例L3～4，L4～5。所有疼痛椎間盤(pán)均成功行腰椎間盤(pán)分流術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均20～65min，平均43min；術(shù)中出血少于5mL；15例患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后兩年隨訪時(shí)攝X線片提示分流節(jié)段椎間盤(pán)高度指（DHI）與術(shù)前無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；腰椎MRI顯示椎間盤(pán)形態(tài)與信號(hào)保持良好，終板無(wú)水腫，破壞等表現(xiàn)。術(shù)后兩年隨訪結(jié)果顯示VAS改善率為（79.16%±12.33%）（60%～100%）；ODI改善率為（77.42%±12.20%）（56.76%～100%）。見(jiàn)表1。

3 討論

既往治療椎間盤(pán)源性腰痛的方法主要有保守治療、微創(chuàng)介入性熱療、人工椎間盤(pán)置換或髓核置換以及腰椎融合術(shù)等，但療效均不滿意[8-10]。腰椎間盤(pán)分流術(shù)與傳統(tǒng)治療理念不同，該技術(shù)針對(duì)椎間盤(pán)退變的病理生理基礎(chǔ)[11-12]，改善退變椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)供給，減少乳酸等代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)對(duì)竇椎神經(jīng)的刺激，是治療椎間盤(pán)源性疼痛的一種理想的方法。經(jīng)皮腰椎間盤(pán)分流術(shù)在椎間盤(pán)造影術(shù)的基礎(chǔ)上，直接經(jīng)18G穿刺針置入分流術(shù)的導(dǎo)針，再沿導(dǎo)針置入工作套管，建立分流術(shù)的工作通道，然后利用擴(kuò)張管，工作套管，帶芯分流針等一系列特別設(shè)計(jì)的工具，將編織型（多股）尼龍線植入椎間盤(pán)髓核內(nèi)，另一端經(jīng)豎脊肌引出埋入皮下。該技術(shù)可增加了椎間盤(pán)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，改善了pH值；促進(jìn)乳酸等代謝產(chǎn)物分流排出，減少其對(duì)傷害感受器的刺激，能夠明顯緩解腰痛，改善腰背部功能，將有望成為臨床治療椎間盤(pán)源性腰痛的一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)[13]。

經(jīng)皮腰椎間盤(pán)分流術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)中，護(hù)理配合應(yīng)注意：（1）積極的術(shù)前準(zhǔn)備。由于手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜.周密的術(shù)前計(jì)劃及準(zhǔn)備尤其重要。術(shù)前訪視有利于減輕患者的焦慮、緊張情緒，使其更好的配合手術(shù)。（2）手術(shù)用物要準(zhǔn)備齊全。藥品、器械、一次性用物、儀器等準(zhǔn)備要充分齊全，并處于功能位，以免因等待而延誤手術(shù)時(shí)間（尤其暴露在X線下的時(shí)間）。（3）手術(shù)體位。巡回護(hù)士要妥善安置體位；為防患者面部受壓，頰部、下頜著力點(diǎn)墊一“C”形軟墊；兩上肢趴在頭側(cè)托手架上，膝部墊上膝墊，小腿適當(dāng)抬高，保持功能位。（4）術(shù)中配合。為保證手術(shù)順利、快速進(jìn)行需要高素質(zhì)護(hù)士的配合。護(hù)士在術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)步驟及時(shí)傳遞所需要的器械[14-18]。

綜上所述，為了做好微創(chuàng)腰椎間盤(pán)分流手術(shù)的配合工作，手術(shù)室護(hù)士要積極學(xué)習(xí)微創(chuàng)腰椎間盤(pán)分流手術(shù)的特點(diǎn)及相關(guān)知識(shí)，要將患者擺放于合適的體位，并且要不斷提高自身的素質(zhì)和規(guī)范操作的熟練程度。

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（收稿日期：2015-05-11）endprint