CRRT技術(shù)在亞低溫治療重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用效果研究

侯鵬志　丁寧　辛緒鵬

[摘要]目的 分析應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）技術(shù)實(shí)施亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床應(yīng)用效果。 方法 我院2014年1～12月收治重度顱腦損傷患者16例為觀察組，應(yīng)用常規(guī)治療結(jié)合CRRT技術(shù)實(shí)施亞低溫治療，2013年3～12月重度顱腦損傷患者14例作為對(duì)照組，采用常規(guī)治療。比較兩組GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓、患者血糖及血乳酸水平預(yù)后情況。 結(jié)果 觀察組3個(gè)月內(nèi)死亡率25.00%，低于對(duì)照組死亡率71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.467，P<0.05）；觀察組術(shù)后24、48、72h顱內(nèi)壓均較對(duì)照組低（均P<0.05）；觀察組血糖、乳酸水平均低于對(duì)照組（均P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用CRRT實(shí)施亞低溫治療可安全有效降低重度顱腦損傷患者高顱內(nèi)壓，改善高血糖反應(yīng)及高乳酸血癥，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] CRRT技術(shù)；重型顱腦損傷；亞低溫；療效

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）18-96-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） technology implementation hypothermia treatment of severe traumatic brain injury. Methods 16 case of patients with severe traumatic brain injury from January 2014 to December 2014 in our hospital were selected for the observation group，who had been treated with the application of conventional therapy combined with hypothermia CRRT technology implementation.14 case of patients with severe traumatic brain injury from March 2013 to December 2013 were selected for the control group which was only treated with conventional treatment. GCS score， intracranial pressure， blood glucose and blood lactate levels prognosis of the two groups were compared. Results The mortality rate within 3 months of observation group was lower than the control group（25.00% vs. 71.43%）， the difference was statistically significant（x2= 6.467， P<0.05）； The 24， 48 and 72 hours after surgery intracranial pressure of the observation group were lower than the control group （all P<0.05）； The blood glucose， lactate levels of the observation group were lower than the control group （P<0.05）. Conclusion CRRT implementation of hypothermia therapy is safe and effective in patients with severe traumatic brain injury，It can reduces high intracranial pressure and can improve hyperglycemia and lactic acidosis and reduce mortality.

[Key words] CRRT technology；Severe traumatic brain injury； Hypothermia； Efficacy

重度顱腦損傷是指GCS評(píng)分3～8分，傷后昏迷6h以上或者24h內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷6h以上者。患者傷勢嚴(yán)重，死亡率在60%以上，臨床治療十分棘手[1]。重度顱腦損傷均存在不同程度的高顱內(nèi)壓，采用傳統(tǒng)療法經(jīng)常不能達(dá)到理想效果。20世紀(jì)80年代中后期興起的亞低溫腦保護(hù)療法為重型顱腦損傷患者提高療效帶來了希望[2]。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）作為一種新技術(shù)，在重型顱腦損傷患者的救治中發(fā)揮著越來越重要的作用。本研究旨在探討應(yīng)用CRRT技術(shù)實(shí)施亞低溫在治療重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年1～12月收治重度顱腦損傷患者16例應(yīng)用CRRT亞低溫治療為觀察組，其中男12例，女4例，平均年齡（36.3±2.3）歲。2013年3～12月重度顱腦損傷患者14例采用常規(guī)治療，作為對(duì)照組，其中男10例，女4例，平均年齡（38.1±1.1）歲。兩組年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者均行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后給予脫水、止血及對(duì)癥治療。術(shù)后應(yīng)用CRRT對(duì)患者進(jìn)行亞低溫治療，CRRT機(jī)采用德國費(fèi)森尤斯CRRT MultiFiltrate床旁血濾機(jī)。CRRT療法：選擇股靜脈置雙腔導(dǎo)管，建立血管通路，采用Ultraflux血液過濾器，3000U低分子肝素抗凝。前稀釋方式輸入置換液，置換液溫度設(shè)為30℃，流量設(shè)為3L/h，血流量設(shè)為150～250mL/min。endprint

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療：行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中行腦室型顱內(nèi)壓探頭置入腦室內(nèi)，術(shù)后給予常規(guī)脫水、止血及對(duì)癥治療，給予甘露醇脫水降顱壓治療，根據(jù)顱內(nèi)壓情況，調(diào)整甘露醇用量，爭取將顱內(nèi)壓控制在15mm Hg以下。

1.3 監(jiān)測及觀察指標(biāo)

所有患者均在術(shù)中行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀采用美國INTECRA集團(tuán)生產(chǎn)的CAMINO MPM-1型多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，探頭均選擇腦室型。床旁心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓等生命體征，密切觀察意識(shí)及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。定期測定血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、血糖、血乳酸水平、肝腎功能。隨訪3個(gè)月內(nèi)患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況

觀察組除2例患者在術(shù)后72h內(nèi)因嚴(yán)重肺部感染死亡外，其余14例均持續(xù)治療7d，隨訪3個(gè)月CRRT組16例情況如下：生存12例，死亡4例；對(duì)照組14例：生存4例，死亡10例，其中7d內(nèi)死亡8例。觀察組死亡率（25.00%）低于對(duì)照組死亡率（71.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.467，P<0.05）。

2.2 兩組顱內(nèi)壓比較

兩組治療前顱內(nèi)壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后24h、48h和72h兩組顱內(nèi)壓水平均較治療前有明顯的下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

2.3 兩組血糖、血乳酸水平比較

兩組治療前血糖及血乳酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后血糖和乳酸值較治療前均有所下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

3 討論

重型顱腦損傷死亡率高，預(yù)后差，亞低溫治療可有效降低死亡率，提高生存質(zhì)量，其作用機(jī)制尚不十分清楚，但普遍認(rèn)為其可以從以下幾個(gè)方面保護(hù)腦細(xì)胞：（1）有效降低腦細(xì)胞氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；（2）保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；（3）抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的損害；（4）減少鈣內(nèi)流，阻斷細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；（5）減少細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)[3-6]。目前，國內(nèi)外最常用的降溫方法是控溫儀+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸，其存在降溫時(shí)間長、維持困難等弊端。CRRT作為一種新興技術(shù)，在重癥顱腦損傷患者亞低溫治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[7-9]。本研究中，我們通過顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)觀察組患者顱內(nèi)壓水平下降幅度大于對(duì)照組并且控制在一定范圍內(nèi)，對(duì)于控制患者內(nèi)外的液體量維持在相對(duì)平衡的狀態(tài)，并且維持顱內(nèi)灌注有著重要的意義。在傳統(tǒng)的療法中，應(yīng)用甘露醇等脫水藥物，很容易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂，腦灌注壓難以維持[10-13]。本研究對(duì)兩組患者分別采取CRRT治療及內(nèi)科保守治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRRT組患者不論是生存率還是生存質(zhì)量，都較對(duì)照組有顯著提升。

重型顱腦損傷急性期伴隨的高血糖反應(yīng)及高乳酸血癥是影響患者預(yù)后的兩個(gè)重要因素[14-15]。本研究中觀察組患者治療后血糖和乳酸值較治療前均有所下降，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組，結(jié)果證實(shí)了亞低溫治療可有效抑制腦損傷后急性期的高血糖反應(yīng)及高乳酸血癥，其機(jī)制可能與亞低溫能抑制重型顱腦損傷后急性期的反應(yīng)，抑制兒茶酚胺的生成和釋放，改善腦缺氧狀態(tài)，同時(shí)也抑制腦損傷后白三烯B4（LTSB4）及內(nèi)皮素（ET）-1的生成和釋放有關(guān)[16-19]。綜上，應(yīng)用CRRT技術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施亞低溫治療，療效顯著，可以使患者獲得較好的預(yù)后，提高生存率及生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-04-27）endprint