有創—無創序貫機械通氣治療肺結核合并呼吸衰竭的臨床效果觀察

張瀚文

[摘要] 目的 探討有創-無創序貫機械通氣治療肺結核合并呼吸衰竭的臨床效果。 方法 回顧性分析我院2013年1月～2015年1月住院的69例因肺結核繼發呼吸衰竭患者的臨床資料，根據患者的治療方法，將其分為對照組（n=46）和觀察組（n=23），對照組采用單純有創通氣治療，觀察組患者接受有創與無創序貫治療，觀察兩組患者的療效。 結果 觀察組患者的有創通氣時間、總通氣時間、VAP發生率及入住ICU的時間較對照組顯著減少（P<0.05）。觀察組8例患者出現氣道損傷，無氣管軟化等嚴重并發癥，死亡2例。對照組患者中28例出現氣道損傷，死亡14例。觀察組患者氣道損傷與病死率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 有創-無創序貫性機械通氣治療肺結核并發呼吸衰竭患者，可減少有創通氣時間，增加患者的舒適度，降低并發癥的發生，縮短了住院時間并減少了臨床治療費用，值得臨床推廣與使用。

[關鍵詞] 肺結核；肺部感染控制窗；無創性機械通氣；呼吸衰竭

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）18-146-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation in treatment of pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure. Methods The clinical data of 69 patients with pulmonary tuberculosis with respiratory failure， who were in hospital from January 2013 to January 2015， were retrospectively analyzed. According to the method of treatment， the patients were divided into control group （n=46） and observation group （n=23）. The control group was treated with noninvasive ventilation， and the observation group was treated with noninvasive and noninvasive treatment. The efficacy of the two groups was observed. Results The time of invasive ventilation， total ventilation time， VAP incidence and the time to stay in ICU of observation group were significantly less than those of control group （P<0.05）.There were 8 cases of patients with airway injury， no tracheal softening and other serious complications， and 2 cases of death in the observation group. In the control group， 28 patients had airway injury and 14 died. The airway injury and mortality in the observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Non-invasive sequential mechanical ventilation in treatment of pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure can reduce the time of invasive ventilation， increase patient comfort， reduce the occurrence of complications， shorten the length of hospital stay and reduce the cost of clinical treatment， it is worthy of clinical promotion and use.

[Key words] Pulmonary tuberculosis； Pulmonary infection control； Noninvasive ventilation； Respiratory failure

結核病是由結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）引發的感染性疾病，心、肺功能衰竭是肺結核嚴重的并發癥。機械通氣可有效地治療呼吸衰竭。黑龍江省傳染病防治院ICU采取有創-無創序貫機械通氣的治療肺結核合并呼吸衰竭的患者，取得了明顯療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月～2015年1月住院的69例因肺結核繼發呼吸衰竭患者的臨床資料，男47例，女22例，年齡61～84歲，平均（72.6±2.2）歲。所有患者均經臨床確診符合肺結核的診斷標準[1]及呼吸衰竭診斷標準[2]，且排除支氣管哮喘、支氣管擴張，COPD及其他臟器衰竭后發生多器官功能衰竭而出現的呼吸衰竭。根據患者的治療方法，將其分為對照組（n=46）和觀察組（n=23），對照組采用單純有創通氣治療，觀察組患者接受有創與無創通氣序貫治療。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。endprint

1.2 治療方法

患者均接受抗結核、抗感染、祛痰，針對基礎疾病和并發癥治療等常規治療，經氣管插管常規接有創呼吸機治療。插管機械通氣標準按有創性機械通氣的應用指征進行實施[3]。呼吸機采用美國紐邦E-200和BIRD-SVO2型呼吸機。根據患者病情及通氣狀況、血氣分析和耐受情況調整吸入氧濃度（FiO2）、同步間歇指令通氣（SIMV）的潮氣量、呼吸頻率、壓力支持（pressure support，PS）水平，壓力支持通氣（PSV）及呼吸末正壓（PEEP）水平等呼吸機參數，先予容量預置型輔助-控制（A/C）模式，當患者意識狀態好轉及自主呼吸能力增強后改為同步間歇指令+壓力支持（SIMV+PSV）模式通氣以利于撤機。觀察組患者在PIC窗出現后，拔出氣管插管，改用無創呼吸機模式（BiPAP），PSV 6～15cm H2O，PEEP 3～6cm H2O，根據患者好轉情況逐漸減低壓力水平，直至脫機。對照組在PIC窗出現后繼續原通氣模式進行機械通氣，必要時氣管切開，逐漸減SIMV頻率及PSV水平至脫機拔管。

1.3 觀察指標

肺部感染控制窗出現（PIC）的判斷[4]：X線胸片顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯的融合斑片影；神志清楚，咳痰有力，血流動力學穩定；痰量較前減少，痰色轉白或變淺，黏度減低并在Ⅱ度以下時[5]；同時至少伴有下述指標一項：體溫下降并低于38℃；外周血白細胞計數<10×109/L。

記錄有創通氣時間、總機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率、ICU住院時間、氣道損傷及疾病轉歸。

1.4 統計學方法

應用SPSS18.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的有創通氣時間、總通氣時間、VAP發生率及入住ICU的時間較對照組顯著減少（P<0.05），VAP的發生率也明顯減少（P<0.05）。觀察組8例患者出現氣道損傷，無氣管軟化等嚴重并發癥，死亡2例。對照組患者中28例出現氣道損傷，死亡14例，觀察組患者氣道損傷與病死率明顯低于對照組，差異具有統計學意義。見表2。

3 討論

全球結核病仍然是傳染病的首位殺手，相關研究顯示結核直接死亡原因以呼吸衰竭死亡居多[6]。肺結核患者患病時間長，患者都有呼吸功能的嚴重損害，而且肺結核患出現肺部感染、干酪病變、空洞形成等，使呼吸生理負荷加重，病情嚴重時極易導致呼吸衰竭[7-8]。建立人工氣道進行輔助或控制性機械通氣是治療的重要措施。

機械通氣治療分為有創和無創。近年來無創性機械通氣在慢性呼吸衰竭中的應用日益增多，它不僅操作簡便，避免損傷上呼吸道防御功能，而且能有效糾正低氧血癥，減輕CO2潴留，促使肺泡中氧向血液彌散，減輕心臟前負荷，改善心肺功能，已成為呼吸衰竭的有效治療手段[9]。而由于無創機械通氣缺乏氣道保護，中樞神經系統嚴重抑制的病例無法達到滿意療效，甚至導致部分患者病情惡化。有創通氣可有效地引流痰液，改善通氣，利于迅速控制感染和緩解呼吸衰竭，但而長期使用機械通氣會帶來許多并發癥，導管氣囊上滯留物下流、吸痰操作污染、呼吸機管道污染等易引起VAP[10-11]，造成撤機困難。另外，機體的細胞免疫長期處于低下狀態，抵抗力低下、營養不良，對機械通氣產生依賴增加醫療費用[12-13]。有創-無創序貫通氣可充分發揮兩種通氣模式的優點，盡可能早期改無創通氣，可以減少并發癥的發生。王辰等提出對這部分患者，以“肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC窗）”作為有創通氣和無創通氣之間的切換點，既可進一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善患者預后[14-15]，縮短住ICU時間。

本研究中觀察組患者接受接受有創與無創通氣序貫治療，其有創通氣時間、總通氣時間、VAP發生率及入住ICU的時間較對照組顯著減少（P<0.05），VAP的發生率也明顯減少（P<0.05）。觀察組8例患者出現氣道損傷，無氣管軟化等嚴重并發癥，死亡2例。對照組患者中28例出現氣道損傷，死亡14例，并且觀察組患者氣道損傷與病死率明顯低于對照組，差異顯著，具有統計學意義有創與無創通氣序貫治療有效地減少VAP，盡量縮短留置氣管內導管和置管的時間，提高治療效果[16-17]。

綜上所述，有創-無創序貫性機械通氣治療肺結核并發呼吸衰竭患者，可減少有創通氣時間，增加患者的舒適度，降低并發癥的發生，縮短了住院時間并減少了臨床治療費用，值得臨床推廣與使用。

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（收稿日期：2015-08-29）endprint