游離腓骨肌皮瓣修復小腿皮膚軟組織伴大段脛骨缺損20例臨床觀察

王運增

[摘要] 目的 觀察應用游離腓骨肌皮瓣修復小腿皮膚軟組織伴大段脛骨缺損的臨床療效。 方法 選擇自2006年6月～2012年12月在我院小腿皮膚軟組織伴大段脛骨缺損的患者20例，均采用游離腓骨肌皮瓣修復小腿皮膚軟組織伴大段脛骨缺損治療，通過隨訪觀察其治療效果。 結果 全部病例皮瓣均成活，術后3個月復查X線片提示骨折達到臨床愈合，6個月所植入的腓骨與受區脛骨骨性愈合并拆除外固定支架，術后12～18個月復查X線示移植的腓骨增粗接近脛骨形態，骨折線消失，并予以拆除內固定物。患者患肢外觀較好，行走及負重功能恢復較佳，能夠從事相應的輕體力活動。 結論 游離腓骨肌皮瓣具有血運好，無需爬行替代過程，與主骨愈合快，有利于患側肢體功能早期恢復等優點，是臨床用于治療皮膚軟組織伴大段脛骨缺損較為理想的方法之一。

[關鍵詞] 游離腓骨肌皮瓣；修復；小腿皮膚軟組織伴大段脛骨缺損

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）18-163-04

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of application of free fibula flap repair for defect of soft tissue of the leg accompanied by large-segment tibia defect. Methods 20 patients with defect of soft tissue of the leg accompanied by large-segment tibia defect who were admitted to our hospital from June 2006 and December 2012 were received the treatment of free fibula flap repair for defect of soft tissue of the leg accompanied by large-segment tibia defect. The curative effect was observed by follow-ups. Results All flaps survived. Reexamination of X-ray three months after the operation showed that fracture reached clinical healing.The implanted fibula had achieved bone union with the recipient tibia six months later and the external fixator was removed.Reexamination of X-ray showed that the transplanted had thickened and resembled the morphology of the tibia with no obvious fracture line，allowing removal of the internal fixator.The appearances of affected limbs were good and recovery of walking and loading function was good.Patients could take jobs requiring light physical labor. Conclusion Free fibula flap has a profuse blood supply and it doesnt require creeping substitution process.In addition， it fuses with the control bone in short time which can promote the early recovery of affected limbs of patients.It is one of the most ideological methods for treating defect of soft tissue of the leg accompanied by large-segment tibia defect.

[Key words] Free fibula flap；Repair；Defect of soft tissue of the leg accompanied by large-segment tibia defect

小腿前方尤其是中下段皮膚軟組織少，高能量外傷常出現小腿嚴重的開放性粉碎性骨折伴有大面積軟組織缺損，若治療不當常并發骨不連、骨髓炎等并發癥，嚴重影響患者下肢的行走負重功能，如何治療該類損傷是臨床醫生面臨的一個重要問題。應用游離腓骨肌皮瓣修復小腿皮膚軟組織伴大段脛骨缺損具有同時修復皮膚軟組織及骨缺損、血運好，無需爬行替代過程，與主骨愈合快，有利于患側肢體功能早期恢復等優點，是目前臨床應用較為理想的方法之一。我院自2006年6月～2012年12月采用游離腓骨肌皮瓣修復小腿皮膚軟組織伴大段脛骨缺損20例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例20例，其中男14例，女6例；年齡23～50歲，平均35.6歲。致傷原因：車禍傷13例，重物壓砸傷5例，高處墜落傷2例。脛骨骨缺損長度4.0～8.0cm，骨肌皮瓣面積范圍為（13.0～20.0）cm×（5.5～11.0）cm。本組病例均急診行擴創術清除部分壞死骨+外固定支架固定術，術后通過換藥處理及靜滴低分子右旋糖苷、丹參注射液及廣譜抗生素等治療1周后待創面條件允許后行游離腓骨肌皮瓣移植術。endprint

1.2 手術方法

術前所有患者患側下肢均予以拍X線片以評估脛骨骨缺損平面及長度。根據受傷區皮膚軟組織及骨缺損的面積及大小于對側下肢設計腓骨肌皮瓣：腓骨肌皮瓣軸線是腓骨小頭至外踝連線，以腓骨近2/5和遠側3/5交點為中心在腓骨頭下9～20cm范圍內設計骨肌皮瓣，將皮瓣面積較受區缺損面積擴大1～2cm，其中移植的腓骨長度一般比實際骨缺損長約6cm。

采用腰麻-硬膜外聯合麻醉，受區創面徹底清創，去除壞死組織，游離暴露脛骨骨缺損端，打通髓腔后備用。自皮瓣后緣開始切取，切開皮膚及小腿筋膜，仔細游離并保護腓總神經，在比目魚肌和腓骨長肌間隙進入，經脛后肌后方，踇長屈肌內側找到腓動靜脈，游離并保護腓骨滋養動脈及腓動脈肌皮穿支，仔細保護好血管蒂，切取含踇長屈肌的腓骨肌皮瓣。所切取的腓骨肌皮瓣移植至受區時將腓骨插入脛骨髓腔內螺絲釘固定，踇長屈肌填塞部分骨缺損空腔，顯微鏡下吻合腓動脈-脛前動脈、腓靜脈-脛前靜脈，縫合固定皮瓣，供區取同側大腿中厚皮游離植皮。術后患肢加用外固定支架。術后烤燈照射保暖，絕對臥床休息，給予低分子右旋糖苷擴容、阿司匹林及肝素抗凝、罌粟堿及山莨菪堿抗痙攣、廣譜抗生素抗炎等治療。

2 結果

術后定期復查X線片，動態觀察骨折愈合情況，術后2周切口拆線后指導患者進行患側膝、踝關節功能鍛煉，2個月根據骨折愈合情況可扶拐杖下地輕負重，經治療后20例腓骨骨肌皮瓣全部成活。全部患者術后3個月復查X線片提示骨折達到臨床愈合，6個月所植入得腓骨與受區脛骨骨性愈合并拆除外固定支架，術后12～18個月復查X線示移植的腓骨增粗接近脛骨形態，骨折線消失，并予以拆除內固定物。患者患肢外觀較好，行走及負重功能恢復較佳，能夠從事相應的輕體力活動。見表1。

3 典型病例

患者，男，46歲，車禍傷致右小腿大面積皮膚軟組織缺損合并脛骨大段缺損。入院后急診行擴創術清除部分壞死骨+外固定支架固定術，術中見右小腿皮膚軟組織缺損面積18cm×4.5cm，脛骨骨缺損長度為4.0cm。術后通過換藥處理及靜滴低分子右旋糖苷、丹參注射液及廣譜抗生素等治療1周后待創面條件允許后于腰麻-硬膜外聯合麻醉下行“游離腓骨肌皮瓣修復右小腿大面積皮膚軟組織缺損合并脛骨大段脛骨缺損術”，皮瓣面積為20×5.5cm，術后經治療后腓骨肌皮瓣成活。術后3個月復查見骨折達到臨床愈合，術后1年隨訪患者行走及負重功能可，能夠從事輕體力活動。見圖1～6。

4 討論

4.1 皮膚、軟組織及骨的皮膚軟組織伴大段脛骨缺損修復的必要性

隨著現代交通及工農業的高速發展，交通事故及重物壓砸傷等高能量損傷所致的小腿皮膚軟組織及脛骨骨缺損的復合損傷越來越多。目前臨床上對于如何處理小腿皮膚軟組織伴大段脛骨缺損主要有小腿內側皮神經營養血管皮瓣、交腿皮瓣以及股前外側游離皮瓣等聯合取髂骨植骨等方法。若采用小腿內側皮神經營養血管皮瓣聯合植骨方式治療，雖然皮瓣具有切取簡單、不損傷主要血管、成活率高等優點[1-3]，但高能量損傷所致小腿損傷多為大面積骨、軟組織缺損，采用該類皮瓣聯合取髂骨植骨方法治療存在因皮瓣血管鏈損傷、植骨長度不足等缺點而不適用。若采用股前外側皮瓣聯合取髂骨植骨[4-5]，雖然可以修復較大面積的受損區的軟組織缺損，但多因髂骨長度不足且手術難度較大且需在患者多處行手術治療致加重患者損傷而少用。采用游離腓骨肌皮瓣修復小腿大面積皮膚軟組織損傷伴骨缺損：一方面所帶的肌肉能夠充填局部因肌肉缺損所致的空腔，減少因殘腔積血出現感染等并發癥的發生；一方面所攜帶血管蒂的移植骨中有活的骨細胞，修復過程不需要經“爬行替代”過程，而是正常的骨愈合過程，可大大提高治愈率[6]；第三是其所帶腓骨及皮瓣均為同一套供血系統供血，在提供皮瓣血供的同時能夠提供腓骨與脛骨愈合所需的血供，成活率高；第四方面是能一次性修復患側肢體骨、皮膚軟組織缺損，減少手術次數，可以早期進行功能鍛煉，有效減輕患者的痛苦。

4.2 游離腓骨肌皮瓣的解剖學特點

腓骨頭內側有一逐漸突起的隆起，向上移行于腓骨頭關節面下緣，向下至腓骨頸。腓骨中段有三緣（前緣、骨間緣及后緣）及三面（外側面、前面及后面），在腓骨下行過程中，腓骨骨緣由近向遠出現匯合和分叉，而骨面呈現順人體縱軸外旋的現象。由于腓骨中段為密質骨，其外徑與脛骨髓腔內徑相當，可將其插入髓內，以獲得比較牢靠的固定。腓動脈于腓骨頭下方約6.6cm處自脛后動脈發出，起點處外徑約3.7mm。主干行向外下，在距腓骨頭下方約15.0cm處發出1支腓骨滋養動脈，經滋養孔進入骨內，分為升支和降支。腓動脈于腓骨頭下9～20cm之間發出3支較為粗大而恒定的皮支、肌皮支營養鄰近肌肉及小腿外側皮膚。因此由腓骨、腓動脈發出的腓骨滋養動脈及皮支、肌皮支構成了腓骨肌皮瓣的解剖學基礎[7-10] 。

4.3 游離腓骨肌皮瓣的手術注意事項[11-16]

（1）術前應做好評估患者病情及制定精確的手術方案，準確設計腓骨肌皮瓣可以減少損傷，為手術成功提供保障；（2）要徹底的清創，同時采用外固定支架固定，在骨折、骨缺損部位垂直于脛骨處平行穿釘，能盡可能減少骨膜剝離，不會二次加重軟組織的損傷，符合生物學固定及微創治療原則，能夠有效減少感染、骨髓炎、骨不連等并發癥；（3）切取腓骨時尤其注意保護好腓總神經及相關分支，保護好相關滋養動脈及皮支，避免影響患肢功能及肌皮瓣的血供；（4）因腓骨下1/4參與維持下脛腓關節的穩定性，故切取時必須保留腓骨下1/4段；（5）游離腓骨肌皮瓣血管精確完好的吻合是手術成功的關鍵。吻合血管時應注意吻合口的管徑大小，血管張力適中，避免血管扭曲，引起動脈痙攣出現血供異常；（6）為避免出現因手術創傷引起的血液高凝狀態、血管痙攣等誘發血管危象因素，本組全部病例術后常規應用低分子右旋糖苷擴容、阿司匹林及肝素抗凝、罌粟堿及山莨菪堿抗痙攣，提高手術成功率；（7）術后早期康復鍛煉對患者肢體行走及負重功能的早期恢復具有明顯的意義。endprint

由于游離腓骨肌皮瓣能夠一次性修復小腿皮膚軟組織及脛骨大段缺損，同時具有血運好，無需爬行替代過程，與主骨愈合快，有利于患側肢體功能早期恢復等優點，是臨床用于治療皮膚軟組織伴大段脛骨缺損較為理想的方法之一。

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（收稿日期：2015-05-26）endprint