閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨干骨折

鄭昊　呂游　曹曉艷等

[摘要] 目的 探討閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨骨折的臨床應用技術和療效。 方法 回顧性分析我院自2011年5月～2013年11月使用交鎖髓內釘治療脛骨骨折35例，手術采用閉合復位、順行插釘技術。 結果 在35例脛骨骨折中31例通過閉合復位髓內釘成功固定，其余4例因骨折粉碎重行小切口復位髓內釘固定。所有病例均隨訪，隨訪時間8～24個月，骨折全部愈合，無感染，無骨折延遲愈合、骨不連及畸形愈合。 結論 閉合復位帶鎖髓內釘是治療脛骨骨折的理想方法。

[關鍵詞] 閉合復位；交鎖髓內釘；脛骨干骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）18-178-04

[Abstract] Objective To study the clinical application technology and curative effect of closed reduction interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fracture. Methods 35 patients with tibial shaft fracture， who were treated with interlocking intramedullary nail in our hospital from May 2011 to November 2013， were randomly analyzed. The operation were adopted by closed reduction and antegrade nail insertion with humeral intramedullary interlocking nail. Results Of the 35 patients with tibial shaft fracture， 31 patients were successfully fixed with closed reduction interlocking intramedullary nail， while the other 4 patients who were serious comminuted fracture were fixed with small incision open reduction intramedullary nail fixation. All of the cases， who were followed-up of 8 to 24 months， were all fracture healing， without infection， without delayed fracture healing， nonunion and malunion. Conclusion Closed reduction interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fracture is the ideal method.

[Key words] Closed reduction； Interlocking intramedullary nail； Tibial shaft fracture

脛骨骨折在四肢長管狀骨骨折中最為常見，約占13.7%。其致傷原因多為墜落或車禍等強大暴力。近年來，交鎖髓內釘在脛骨骨折中的應用是骨科創傷方面的重要進展[1-2]。采用交鎖髓內釘固定長管狀骨的骨干骨折已被公認為是一種標準的治療方法[3-4]。結合我院2011年5月～2013年11月收治的35例脛骨干骨折，采用閉合復位交鎖髓內釘治療療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共35例，其中男21例，女14例，年齡18～68歲，平均43歲。致傷原因：車禍傷23例，高處墜落傷5例，砸傷4例，行走摔傷3例。根據AO/ASIF[5]分類：A型15例，B型7例，C型13例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 受傷至手術時間為1～10d，平均傷后5.5d，術前以健側肢體的X-ray片準備適當長度和直徑的髓內釘。擇期手術者術前予以石膏托固定或持續跟骨骨牽引，維持對位及對線；對骨折復位簡單者，直接進行閉合穿釘；開放骨折先清創后再牽引，感染控制及腫脹消退后再手術。

1.2.2 手術方法 麻醉成功后，取平臥位，常規消毒鋪單，屈膝90°以上，沿著髕骨下極正中至脛骨結節取一個縱行切口，縱行劈開髕韌帶并將其向外側牽開，顯露脛骨平臺前緣及其下方斜坡，于脛骨平臺下方斜坡處用三刃開孔錐向下開髓，選用擴髓器擴髓，插入導針，助手持續維持牽引狀態， 手法施以閉合復位骨折，兩手按壓脛骨嵴兩側，使脛骨嵴呈一直線，復位滿意后將擴髓器置入遠側骨折端擴髓。依次擴髓至適當大小，一般擴至9～11mm，維持骨折復位狀態，將長短粗細合適的交鎖髓內釘置入，此時骨折端異常活動消失，脛骨嵴無臺階感，說明骨折已復位，也可經C型壁X-ray機引導幫助復位后再行閉合穿釘。確認恢復患肢長度和力線后，安裝鎖釘瞄準器旋緊遠近鎖釘，對橫形或短斜形骨折鎖入遠端鎖釘后回擊主釘，使骨折端輕微加壓，再鎖近端鎖釘。

1.2.3 術后處理 手術對不穩定C型骨折予石膏托固定。術后常規使用抗生素及脫水劑24～72h。術后第2天即行CPM功能練習，2周扶拐下床，如有患肢不適和疼痛可借助支具保護性負重，下肢無不適或4～6周X-ray顯示骨折線周圍有骨痂形成，傷肢完全棄拐負重練功行走。

1.2.4 術前與術后X線片（圖1～6）

2 結果endprint

手術時間48～94min，平均71min，術中出血50～120mL，平均85mL。本組病例中除4例骨折粉碎重行有限切開復位，其余均行閉合復位固定。35例全部得到隨訪，隨訪時間8～24個月，平均16個月。術后測量患肢無短縮、旋轉及成角畸形，無斷釘和髓內釘松動現象，術后無感染，無骨筋膜室綜合征，無脂肪栓塞，無骨不連。按Klemm B功能恢復分級標準[6]，35例全部優。

3 討論

脛骨骨折是長管狀骨中最容易發生骨折的部位。交鎖髓內釘治療脛骨骨折是近年來被廣泛應用的技術。隨著各種新型髓內釘設計的出現以及人們對交鎖髓內釘固定生物力學特點的了解，并結合大量的臨床資料積累，該技術已經發展成熟，在骨科創傷方面成為一種安全有效的手術治療方法。

3.1 交鎖髓內釘的優點

應用交鎖髓內釘治療長管狀骨骨折符合人體生理學特點，被稱生物性內固定技術[6-9]。交鎖髓內釘有以下優點：（1）軸心固定，髓內釘位于骨干中軸線上，避免應力遮擋造成骨強度下降引起的骨折，加快骨折愈合，利于早期活動或負重，骨折端還可產生微小的活動，刺激折端進而促進骨痂生長，骨折愈合率高；（2）交鎖髓內釘彈性較好，變形后可自動恢復，髓內滑動少，兩端鎖釘固定，可有效防止骨短縮、抗分離和抗旋轉移位；（3）髓內釘為堅強內固定，滿足生物力學的要求，可早期活動關節，功能恢復快，極少發生斷釘；（4）感染率低；（5）減少皮膚壞死，避免固定物外露。

3.2 閉合穿釘的優點

骨折愈合的生物學因素是指保持骨折端愈合的營養供應，維持骨折端的血供。國外研究表明[9-10]，血腫是信號分子來源，骨折形成的血腫中含有較多的生長因子，如轉化生長因子-β（TGF-β）、血小板衍化生長因子（PDGF）、血管內皮細胞生長因子（VEGF），高濃度的生長因子刺激并誘導新生血管自骨折附近的骨膜、髓腔及周圍組織向著骨折端血腫的方向生長，具有內在生血管的作用，可以激發和調控一系列導致骨折愈合的細胞反應。脛骨位于皮下，容易觸及全長，無需X-ray機協助也易閉合復位成功，閉合復位可以最大限度保存骨折處殘存的血供，有效保護骨折斷端的血運，不切開折端減少出血，創傷小，減少對軟組織、骨膜的損傷，減少骨筋膜室綜合征的危險，避免手術給骨折端帶來二次損傷，減少感染及骨不連，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率。本組35例中有31例（88.6%）采用閉合復位穿釘。

3.3 擴髓與否

近年來閉合復位交鎖髓內釘內固定術逐漸發展成為治療脛骨骨折的主流技術，然而對于術中髓內釘是否擴髓一直仍存在著爭議。支持不擴髓者認為，擴髓具有反生理效應，擴髓對肺功能有不利影響，增加肺栓塞的幾率，不擴髓對髓內血運破壞干擾小，應盡量減少對骨折斷端血運的破壞，不擴髓兼有外固定支架及髓內固定的優點，利于骨折愈合[11]。主張擴髓者[12]認為，擴髓后增加髓內釘與髓腔的匹配性，能夠提供足夠的穩定性，減少鎖釘的疲勞性斷裂，且擴髓所產生的骨碎屑帶有生成物質的微粒，有利于骨折愈合[13]。Bone研究報道，擴髓和不擴髓患者之間的肺部并發癥沒有統計學差異[9]。亦有人報告，擴髓與否對骨折愈合時間及愈合率均無影響，感染率及骨筋膜室綜合征的發生率無明顯區別[14-15]。結合我院臨床實踐我們采取有限擴髓，雖擴髓對骨折的血供有一定的影響，但適度的擴髓是必要的，如對髓腔狹窄或變異者，或對脛骨干的遠、近段1/3處骨折。擴髓的缺點；一是破壞了髓腔的血供，其次，擴髓使骨皮質變薄，骨的強度也隨之降低。Solooki等[12]認為，脛骨骨折內固定主要在于穩定性，增加內固定物直徑有利于提高其穩定性，而至于對血運的破壞，只要骨膜完好，髓腔內血運恢復較快，術后8周即可恢復正常。本組病例均予以適度擴髓，無骨不連及肺栓塞的發生，愈后均良好。Grnndnes[16]報道適度擴髓對皮質骨的長遠血運影響不大，6～8周內即可重建骨皮質血供。

3.4 手術指征

該手術的適應證：脛骨平臺下及踝關節上5cm左右以內的各型脛骨骨折均為該手術的適應證，即骨折上下兩端只要能安裝1枚鎖釘便可。尤其適用于多段粉碎性骨折，復位后用交鎖髓內釘串起來，則能達到很好的效果。該手術的禁忌證：脛骨近端1/3和遠端1/4骨折，因脛骨近端及踝關節上方無法旋轉鎖釘，達不到堅強固定目的，Ⅲ度開放性骨折，因嚴重感染及組織缺損，易引起內固定感染失效及固定物的外露，兒童應禁用，因影響骨骺生長。

3.5 注意事項

該術式在具體操作中應注意以下幾點：（1）開孔錐位于脛骨結節斜坡處，并于開口時其縱軸應與脛骨縱軸平行；（2）放置定位桿時，應以聽到定位桿與髓內釘接觸時發出的金屬摩擦感或摩擦音為準；（3）選擇適長的交鎖髓內釘及恰當的髓內釘直徑，術中C型臂X-ray透視非常必要，既能明確主釘及鎖釘長度還能同時觀察折端復位情況，合適大小的髓內釘應比最后擴髓用的髓腔銼細1mm，切忌強行插釘或擊打釘尾，易引起髓內釘變形，骨折移位及復位困難；（4）遠端的第1枚鎖釘距骨折端如低于5cm以內，應屬禁忌，否則在術后主動活動時易發生再骨折或因剪應力過大，引起髓內釘斷裂；（5）術中閉合復位困難、骨折端有軟組織嵌插、骨折同時合并主要血管神經損傷者不宜閉合復位。本組中有4例高能量損傷骨折嚴重行有限切開。

閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨骨折符合生物學及生物力學要求，其特點為中心性固定，應力遮擋小，術中出血少，穩定性好，感染率低，骨折愈合率高，術后功能恢復快。閉合復位時只求肢體無短縮，無旋轉畸形即可，不應強求骨折塊解剖復位[17-19]。閉合復位髓內釘固定技術符合骨折手術治療的Lambotte原則及AO/ASIF原則[9]。因此閉合復位髓內釘固定被認為是目前治療脛骨骨折的最佳方法，效果顯著，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] Khan I，Javed S，Khan GN，et al.Outcome of in tramedullary interlocking SIGN nail in tibial diaphyseal fracture[J].J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（3）：203-207.endprint

[2] Ostrum RF，Maurer JP.Distal third femur fractures treated with retrograde femoral nailing and blocking screws[J].J Orthop Trthop Trauma，2009，23（9）：681-684.

[3] Thomas P Ruedi Richard E Buckley Christopher G Moran.骨折治療的AO原則[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，2010：197.

[4] 寧志杰.骨科臨床新進展[M].北京：人民軍醫出版社，2003：15-16.

[5] 榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內固定[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2000：100-107.

[6] Janzing HMJ，Stockmam B，Van DG，et al.The retrograde intra medullary supracondylar mail：an alternative in the treatment of distal fe moral fractures in the elderly[J].Arch Orthop Trauma Surg，1998，118（1-2）：92-95.

[7] 裴國獻，任高宏.長管狀骨骨折治療進展[J].中華創傷骨科雜志，2002，4（1）：10-14.

[8] 周力，王豫，王彬彬，等.基于數據包絡分析的股骨頸手術機器人導航系統臨床有效性分析[J].北京生物醫學工程，2014，33（6）：614-619.

[9] Campbell's Operative Orthopaedics，S.Terry Canale，James H.Beaty.盧世壁，主審.王巖，主譯.坎貝爾骨科手術學[M].第12版.北京：人民軍醫出版社，2013：2383-2406.

[10] Street J，Win ter D，Wang JH，et al.Is human fracture hem atom a inheren tly angiongenic？[J].Clin Orthop，2000，245（378）：224.

[11] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第4版.北京：人民軍醫出版社，2014：361.

[12] Solooki S，Mesbahi SA.Complex fractures of the tibia and femur treated with static interlocking intramedullary mail[J].Iran Red Crescent Med J，2011，13（3）：178-180.

[13] 萬侖，張耀明，呂波，等.交鎖髓內釘治療粉碎性下肢長骨干骨折不愈合23例[J].中華創傷雜志，2005，17（3）：145-147.

[14] Wu PT，Lin CL，Tai T，et al.Sonographically assisted percutaneous removal of screws in dynamization of the interlocking intramedullary nail[J].J Ultras Med，2013，32（2）：319-324.

[15] Findom eier CG，Schmidt AH，Kyle RF，et al.Prospective，random ized study of intram edu llary naila inserted with and without reaming for the treatm ent of open and closed fractures of the tibial shaft[J].J Orthop T rauma，2000，14（3）：187-193.

[16] Grundnes O，Reikeras O.Nailing and occlusion of the medullary cavity：flow and mechanical changes in rat fem ore[J].Acta Orthop Scand，1994，65（2）：175-178.

[17] 羅先正，邱貴興，梁國穗.髓內釘內固定[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008：169-171.

[18] 蔡延祿，林冬杰，許潮生.解剖型脛骨髓內釘治療脛骨干骺端骨折的療效觀察[J].中國現代醫生，2014，52（32）：126-128.

[19] 周大勇，閆凱.髓內釘固定治療成人股骨干中段骨折的療效分析[J].中國醫學創新，2015，12（6）：124-127.

（收稿日期：2015-05-18）endprint