黏彈劑擴張術聯合Schlemm管切開治療閉角型青光眼效果觀察

孫建軍

[摘要] 目的 探討黏彈劑擴張術聯合Schlemm管切開治療閉角型青光眼的效果觀察。 方法 選擇2011年1月～2014年6月我院閉角型青光眼患者80例，分為兩組，各40例，觀察組實施黏彈劑擴張術聯合Schlemm管切開，對照組實施小梁切除術，比較所有患者治療前后兩組眼壓、前房深度及視力變化情況并統計兩組治療期間發生的并發癥情況。 結果 觀察組發生眼壓增高、虹膜損傷以及前房周邊出血的比例顯著低于對照組（P<0.05），兩組術前眼壓、前房深度及視力等比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組眼壓低于對照組（P<0.05），前房深度淺于對照組（P<0.05），視力優于對照組（P<0.05）。 結論 黏彈劑擴張術聯合Schlemm管切開治療閉角型青光眼，能有效達到房水引流效果，減低眼內壓、加深前房深度，改善術后視力，手術安全效果理想，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 黏彈劑擴張術；Schlemm管切開；閉角型青光眼；聯合治療

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）18-188-04

[Abstract] Objective To explore effect of viscoelastic agents dilatation combined with schlemm canal incision in the treatment of angle-closure glaucoma. Methods 80 patients with angle-closure glaucoma who were admitted to our hospital from January 2011 to June 2014 were selected and they were allocated to the observation group and the control group， with 40 in each. Patients in the observation group were received viscoelastic agents dilatation combined with schlemm canal incision while patients in the control group were received trabeculectomy. Intraocular pressure， anterior chamber depth and vision changes before and after treatment of two groups were compared. In addition， complications during treatment were recorded. Results Increased intraocular pressure， iris injury and the proportion of peripheral anterior chamber hemorrhage of the observation group were all significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Differences of intraocular pressure， anterior chamber depth and vision before treatment of two groups had no statistically significance （P>0.05）. Intraocular pressure after treatment of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. Anterior chamber depth of the observation group was less deeper than that of the control group （P<0.05）. Visual acuity of the observation group was superior to that of the control group （P<0.05）. Conclusion Viscoelastic agents dilatation combined with schlemm canal incision in the treatment of angle-closure glaucoma can achieve the effect of aqueous humor drainage， reduce intraocular pressure， deepen the anterior chamber depth and improve visual acuity. It is safe with an ideal effect which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Viscoelastic agents dilatation； Schlemm canal incision； Angle-closure glaucoma； Combined treatment

臨床上青光眼作為最重要的致盲原因之一，治理上早發現早治療，并采用有效的降眼內壓、減少和避免視網膜視桿細胞和視錐細胞神經節凋亡，以保護視功能是治療關鍵[1]。目前多數醫院采用小梁切除術，該術式已經得到臨床的廣泛認可，提高手術成功率減少術后并發癥[2]。但該術式存在術中與術后前房積血、脈絡膜下出血以及大量滲出、術后眼壓降低以及由低眼壓導致的黃斑囊腫或者因眼壓調節不當出現的眼壓過高或者眼壓過低，出現術后白內障或者術后眼內感染等并發癥[3]。endprint

近年來實施的黏彈劑擴張術聯合Schlemm管切開治療，其術后并發癥少，手術安全效果可靠等有點而廣受臨床醫師及患者所青睞，已經逐步代替小梁切除術，成為治療青光眼的主要方法[4]。黏彈劑擴張術聯合Schlemm管切開治療治療閉角型青光眼，能有效的達到內外引流效果。且避免了球結膜穿破及滲漏導致的淺前房與眼內感染，同時對減少術后出血及術后感染均有積極意義[5]。我院近年來采用黏彈劑擴張術聯合Schlemm管切開治療閉角型青光眼取得一定臨床效果，現將經驗報道總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年6月我院閉角型青光眼患者80例，所有患者均經臨床表現，眼壓及視力測定等確診，排除既往合并眼部疾病者、合并糖尿病者、合并高血壓者、合并顱內疾病導致眼內壓升高者、凝血功能障礙、精神疾病以及合并有嚴重近視及散光者，按照隨機數字法分為兩組，各40例，其中觀察組：男26例，女14例，年齡18～50歲，平均（41.2±2.8）歲，左眼發病者17例，右眼發病者14例，雙眼同時發病者9例；對照組：男25例，女15例，年齡18～51歲，平均（41.3±2.7）歲，左眼發病者16例，右眼發病者15例，雙眼同時發病者9例，兩組性別、年齡、發病部位及發病時眼壓、前房深度與視力等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

確診后立即局部應用β受體阻滯劑，靜脈注射或口服碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺片，上海信誼藥廠有限公司，H31021144）和局部應用α2 受體選擇性腎上腺素能促效劑（氨可樂定，常州制藥廠有限公司，H32021681），采用手術治療時，所有患者均在局部麻醉下完成手術，觀察組實施黏彈劑（美國博士倫眼科手術產品公司 進口產品注冊標準BLS-QSD-Visco-2001-1）擴張術聯合Schlemm管切開，首先以角膜緣為基礎行人工結膜瓣以及面積為4mm2，厚度為鞏膜厚度的一半的弧形淺層鞏膜瓣，并將其置入透明角膜緣內1mm以下。之后采用絲裂霉素棉片放置于結膜與淺層鞏膜瓣之下，5min后使用生理鹽水進行沖洗。手術的關鍵步驟：剝離深層鞏膜瓣，于鞏膜瓣內的深層鞏膜床之上，首先行4mm×2mm大小梯形深層鞏膜瓣，并于其頂部向下向前逐層剝離，以保留透見黑色睫狀體菲薄的鞏膜組織為標準。達到鞏膜突便可見亮白色同心圓狀纖維環，透過該環達到Schlemm管，將Schlemm管外壁組織連同深層的鞏膜瓣一同分離，充分暴露出Schlemm管的管腔及殘存的小梁網。與殘存小梁網平齊，越過殘存小梁網前緣（Schwalbe線），特別注意需沿透明角膜后彈力膜前水平方向將Schlemm管頂蓋分離約1.0mm左右長度，以便房水順利通過殘存小梁網前緣和后彈力層，之后可用止血棉簽頂端鈍性分離鞏膜與角膜瓣內側緣，直至可見房水引流。對照組實施小梁切除術，先對角鞏膜緣角膜機械能穿刺，并縫上直肌牽引線，之后做球結膜瓣與鞏膜瓣，并切除角鞏膜深層組織同時對周邊部虹膜進行切除，最后縫合鞏膜瓣與球結膜傷口。

1.3 觀察指標

所有患者入院后均簽署手術及麻醉同意書，并取得我院醫學倫理委員會批準，比較所有患者治療前后兩組眼壓、前房深度及視力變化情況并統計兩組治療期間發生的并發癥情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0進行，計量資料以（）的形式表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出現的并發癥比較

觀察組發生眼壓增高、虹膜損傷以及前房周邊出血的比例顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組眼壓、前房深度及視力比較

兩組術前眼壓、前房深度及視力等比較差異無統計學意義（t=0.227，1.754和1.174，P=0.821，0.083和0.244，均>0.05），治療后觀察組眼壓低于對照組（t=8.512，P=0.000），前房深度淺于對照組（t=5.657，P=0.000），視力優于對照組（t=9.360，P=2.169×10-14<0.000）。見表2。

3 討論

閉角型青光眼，尤其是急性的閉角型青光眼，臨床上主要因為眼前段的解剖異常所致，一旦眼前段因病理或生理原因變小，將出現遠視眼、淺前房以及晶狀體增厚和晶狀體位置前移等變化，導致晶狀體與眼虹膜之間相互接觸的面積增大，從而對后房房水流經晶狀體與虹膜間隙之間造成一定阻力，出現瞳孔阻滯[6]。當患眼后房壓力增高后會出現虹膜的膨隆以及房角粘連而導致前房關閉，最終形成閉角型青光眼的急性發作[7]。其發病使動因素是淺前房，以及晶狀體的厚度及其相對位置，故臨床上將瞳孔阻滯作為閉角型青光眼發病的最關鍵因素[8]。黏彈劑小管擴張能有效的保證房水引流的通暢，其機制是通過術中制備的Descemet膜窗，將房水引流到術中切除的內層鞏膜瓣形成的鞏膜內湖之中，進行黏彈劑擴張術結合Schlemm管切開治療，房水能有效的引流至集合小管與表層鞏膜的靜脈叢，同時還能通過外層鞏膜瓣，滲透至筋膜與球結膜之下，進而形成與小梁切除術后所形成的濾過泡相似的濾泡結構，達到內外引流的效果[9]。對于眼壓增高并發癥，主要是黏彈劑擴張過程中注射速度過快，容量過大以及對黏彈劑沖洗不完全所致，一般通過口服醋氮酰胺于術后3～5d可完全恢復[10]。

鑒于我院經驗，該手術成功的關鍵首先是在制作外層鞏膜瓣上，應注意以雙極電凝進行充分止血，且不宜過度對鞏膜血管進行燒灼，以免對術后房水引流造成影響[11]。而且在剝離內層鞏膜瓣時，一定要在高倍顯微鏡下進行，術中盡量將內層鞏膜瓣剝離且接近脈絡膜，術中以通過顯微鏡透過鞏膜纖維觀察到棕灰色脈絡膜為標準，以減少因剝離深度不夠，導致在分離Schlemm管時出現的Schlemm管上壁脫離現象[12]。在進行房角分離操作時，注射粘彈劑速度應較為緩慢，且避免使用器械進行輔助，以減少前房出血。隨著黏彈劑注射容量的增加，前房得到不斷的加深，本組發現觀察組發生虹膜損傷及前房分離時周圍組織出血損傷的比例顯著低于對照組。可能是因為本組使用黏彈劑注射速度較慢，且容量足夠，通過黏彈劑的鈍性分離作用，達到對粘連房角的緩慢擴張，進而減少和避免了機械性損傷導致的虹膜損傷以及分離過程出血等并發癥[13]。本組發現治療后觀察組眼壓低于對照組，前房深度大于對照組，視力優于對照組。可能是因為觀察組使用的黏彈劑，有效的將房角進行分離。通過房角緩慢注入黏彈劑，利用黏彈劑張力對前房進行擴張與加深，達到開放房角同時分離虹膜前粘連房角的目的，從而恢復了房水的正常引流通路，降低了眼內壓[14]。同時結合術中對Schlemm管的切開，有效剝離至深層鞏膜瓣直至透明角膜部位，從而打開Schlemm管外壁，同時鈍性分離了有效的Schlemm管內壁和鄰管組織之間的距離，起到進一步的降低眼內壓作用。endprint

黏彈劑擴張術主要機制是改善房水引流，聯合Schlemm管切開治療閉角型青光眼，通過對Schlemm管切開，從而更好的將房水引流至房水靜脈從而降低眼內壓[15-16]。同時增加的前房深度還能促進鞏膜間腔下濾過泡形成，促進結膜與鞏膜內血管的吸收作用。而且殘留的薄鞏膜床還可將房水引流至脈絡膜上腔，從而是房水通過脈絡膜血管進行吸收以及通過鞏膜組織后形成通過房水靜脈進行吸收。部分被阻滯的房水還能通過葡萄膜-鞏膜途徑排出眼外。通過本組研究可以認為：黏彈劑擴張術聯合Schlemm管切開治療閉角型青光眼，能有效達到房水引流效果，減低眼內壓、加深前房深度，改善術后視力，手術安全效果理想，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-04-10）endprint