智能、微創(chuàng)，骨科走向美好愿景
——第八屆創(chuàng)傷骨科研討大會(huì)暨第一屆解放軍總醫(yī)院骨科學(xué)術(shù)大會(huì)擷英

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》蘇 暄

智能、微創(chuàng)，骨科走向美好愿景
——第八屆創(chuàng)傷骨科研討大會(huì)暨第一屆解放軍總醫(yī)院骨科學(xué)術(shù)大會(huì)擷英

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》蘇 暄

關(guān)節(jié)置換：圍術(shù)期血栓預(yù)防策略

主持：301醫(yī)院骨科醫(yī)院副院長(zhǎng)陳繼營(yíng)

討論嘉賓：陳白成 蔡道章 蔡鄭東 曹永平等

手術(shù)實(shí)現(xiàn)“無(wú)栓、無(wú)血、無(wú)痛、無(wú)菌”的目標(biāo)，是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的最大愿望。其中“無(wú)血”指的是盡量減少術(shù)中術(shù)后的出血，“無(wú)栓”則意味著減少血栓的發(fā)生，這兩者之間似乎存在著矛盾。骨科醫(yī)生應(yīng)該如何處理好這一對(duì)矛盾？

□有出血病史的患者如何進(jìn)行下肢深靜脈血栓（DVT）預(yù)防，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者容易出血術(shù)后是否調(diào)整抗凝？

觀點(diǎn)1 人體的溶血和凝血是平衡狀態(tài)，本身有一個(gè)調(diào)治機(jī)制，它已經(jīng)有了出血屏障了，再來(lái)加一個(gè)抗凝藥的使用，風(fēng)險(xiǎn)很大。

觀點(diǎn)2 出現(xiàn)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更大，所以我們采用減少用量加密切監(jiān)測(cè)來(lái)使用抗凝藥物。抗凝藥用完以后關(guān)節(jié)手術(shù)尤其是做雙膝的關(guān)節(jié)置換全都是血，于是減量使用，可以用1/2，1/4。

□骨科大手術(shù)本身出血就多，再抗凝出血更多了怎么辦？

觀點(diǎn)1 這需要骨科醫(yī)生平衡好手術(shù)出血和有效抗凝之間的關(guān)系。出血的問(wèn)題應(yīng)分為兩個(gè)階段區(qū)別對(duì)待。第一階段是從手術(shù)開(kāi)始到使用抗凝藥之前。這一階段的出血基本上與手術(shù)的操作技巧有關(guān)，只要骨科醫(yī)生在術(shù)中采取有效的預(yù)防措施，就可以很大程度地避免出血。第二階段是術(shù)后使用抗凝藥物所發(fā)生的出血。由于新型口服抗凝藥物半衰期短，機(jī)體很快能夠清除。不同的抗凝藥有不同的消除方法，如華法林的解毒劑主要有維生素K；低分子肝素解毒劑有魚精蛋白；而重組因子Ⅶ、凝血酶原復(fù)合物等，可迅速、完全逆轉(zhuǎn)利伐沙班的抗凝作用；同時(shí)，通過(guò)輸入新鮮的冷凍血漿或全血，對(duì)這3種藥都可起到解毒的作用。

□關(guān)節(jié)置換術(shù)后做不做血栓預(yù)防？

觀點(diǎn)1 我們專門請(qǐng)教了血液科的同事，血液中的血小板計(jì)數(shù)以5萬(wàn)/μL（50×109/L）為界，低于10萬(wàn)/μL（100×109/L）為血小板減少，低于5萬(wàn)/μL（50×109/L）則有出血危險(xiǎn)。在已經(jīng)發(fā)生了下肢深靜脈血栓（DVT）的情況下，可以進(jìn)行抗凝治療，但要以血小板計(jì)數(shù)5萬(wàn)/μL（100×109/L）為界，作為抗凝治療的相對(duì)禁忌證；另外就是有出血的禁忌證，血壓控制較低，仍然出現(xiàn)了出血，這種情況術(shù)后盡量不要使用抗凝藥。

觀點(diǎn)2 藥物預(yù)防要謹(jǐn)慎。有出血現(xiàn)象的患者，還是要從物理方面進(jìn)行血栓預(yù)防。我們有幾個(gè)肝功能不全的患者，還有胃出血的患者，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，盡管關(guān)節(jié)置換手術(shù)成功了，但患者的術(shù)中血液滲出和引流都比平常關(guān)節(jié)置換手術(shù)多了很多，對(duì)這些患者的抗凝治療要謹(jǐn)慎。

觀點(diǎn)3 我科DVT預(yù)防方案：醫(yī)生術(shù)后要密切觀察，預(yù)防DVT。低體質(zhì)指數(shù)（BMI）患者抗凝藥物減半；對(duì)于下肢腫脹及皮膚淤血情況，如血腫造成腫脹嚴(yán)重或皮膚淤血嚴(yán)重，要檢查B超，排除血栓，停止藥物抗凝或使用阿司匹林。如有血栓形成，改用低分子肝素每日注射2次，可能將血栓溶除；血色素降低過(guò)快者或嚴(yán)重貧血者，如無(wú)血栓停止抗凝；強(qiáng)直性脊柱炎患者采用弱抗凝方案。

□呂厚山教授現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)

□有的進(jìn)行抗凝治療的患者，血腫造成腫脹嚴(yán)重或皮膚淤血嚴(yán)重——我們應(yīng)該做B超檢查，排除血栓。那么，是否調(diào)整抗凝藥方案？在聯(lián)合預(yù)防措施均使用的情況下出現(xiàn)了DVT，是否調(diào)整用藥？

觀點(diǎn)1 血腫造成腫脹嚴(yán)重或皮膚淤血嚴(yán)重，這是止血的問(wèn)題沒(méi)有解決，但血管腫脹并不一定是由血管出血造成，這時(shí)還是要停止抗凝藥物的使用。至于是否改為阿司匹林抗凝方案，我還是傾向于低分子肝素對(duì)預(yù)防靜脈血栓的效果更好。

觀點(diǎn)2 以前的研究指出，阿司匹林屬于抗血小板藥物，主要用于動(dòng)脈血栓，對(duì)預(yù)防急性靜脈血栓無(wú)效。2014年2月有論文提出阿司匹林有抗腦血栓的作用，而關(guān)節(jié)置換的患者大部分是老年患者，他們多有腦血管病，那么也可以使用阿司匹林來(lái)預(yù)防腦部血栓。

□ 一側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)生了遠(yuǎn)端或近端DVT,何時(shí)可以安排對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)？

觀點(diǎn)1 老年患者發(fā)生了DVT，對(duì)側(cè)的手術(shù)必須在3個(gè)月以上才能做。3個(gè)月以后還要根據(jù)其血栓情況考慮是否安排對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)。

觀點(diǎn)2 我認(rèn)為要4個(gè)月以上，教科書上說(shuō)，腦血栓發(fā)生后，一旦血栓脫落，問(wèn)題很嚴(yán)重，我們?yōu)榱税踩鹨?jiàn)，保護(hù)醫(yī)生自己，最好在4個(gè)月以后做手術(shù)。

※北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科教授呂厚山點(diǎn)評(píng)：

抗凝現(xiàn)在是一個(gè)很重要的共識(shí)性問(wèn)題，絕大多數(shù)骨外科醫(yī)生都會(huì)在術(shù)后進(jìn)行抗凝治療預(yù)防血栓。現(xiàn)在大家最擔(dān)心是在抗凝治療后的出血問(wèn)題如何解決。任何抗凝藥都會(huì)導(dǎo)致出血，術(shù)后第一天出血量70mL，第二天出血量100mL，第三天出血量170mL，出血量在增多，這本身就與抗凝藥的使用有關(guān)。只要出血量不過(guò)分，就可以繼續(xù)使用抗凝藥。

很多研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林對(duì)于做完動(dòng)脈支架手術(shù)或植入物手術(shù)后，預(yù)防動(dòng)脈血栓是有效的，成為臨床上的常規(guī)抗凝用藥。阿司匹林對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成，到底是不是無(wú)效？我們也希望有一篇論文，拿出確鑿的證據(jù)證實(shí)其對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成有效，但到目前為止，還沒(méi)有這樣的論文發(fā)表。

對(duì)支架或搭橋手術(shù)后的患者，藥物支架可以導(dǎo)致血管內(nèi)膜修復(fù)延緩，容易發(fā)生血栓，因此采用阿司匹林和波立維雙聯(lián)抗血小板治療。阿司匹林對(duì)于預(yù)防心腦血管事件優(yōu)于波立維，抗血小板方面兩者相當(dāng)，但波立維很少引發(fā)消化道潰瘍出血。我也受到各種觀點(diǎn)的影響，對(duì)臨床上應(yīng)用這些藥物進(jìn)行臨床治療的比較。我認(rèn)為，抗凝治療是必須的，抗凝的指南也是一種科學(xué)實(shí)踐，需要不斷完善和豐富，經(jīng)過(guò)專家不斷的討論修改，使我們的抗凝治療有章可循。

骨盆后方新月形骨折脫位的Day分型及治療

溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科會(huì)分會(huì)副主委、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師郭曉山介紹了骨盆后方新月形骨折脫位的Day分型及微創(chuàng)內(nèi)固定治療。新月形骨折脫位首先由Borrelli報(bào)道。其原始定義是，一種骶髂關(guān)節(jié)的骨折脫位，伴有不同的骶髂韌帶復(fù)合體損傷，延伸到一個(gè)后方髂骨的新月形骨折，這個(gè)新月形骨折塊借助后方骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體仍然與骶骨相連。這一損傷經(jīng)常伴有骨盆前環(huán)的恥骨聯(lián)合損傷或恥骨支骨折。

原始?xì)w類屬于Young-Burgess分類LCⅡ或AO/ OTA61-B2.2和61-B2.3，統(tǒng)計(jì)上約占骨盆環(huán)損傷的12%，多為側(cè)方擠壓。 Borrelli等統(tǒng)計(jì)系列病例，發(fā)現(xiàn)新月骨折脫位多為血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定類型，但64%為多發(fā)傷，合并其他部位損傷。B型為部分穩(wěn)定，后弓不完全破裂、旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而分為3型，B2 后弓的不完全破裂，累及單側(cè)，向內(nèi)部旋轉(zhuǎn)（側(cè)方擠壓）。B2.1骶骨前方擠壓骨折；B2.2部分骶髂關(guān)節(jié)骨折，半脫位；B2.3，髂骨后方不完全骨折。

Day分類主要是由Day等根據(jù)軸向CT骶髂關(guān)節(jié)所涉及的范圍和位置，分為3型。通過(guò)分型，治療原則就發(fā)生了改變。Day.TypeⅠ涉及骶髂關(guān)節(jié)（SIJ）少于1/3，骶髂關(guān)節(jié)基本完整，主要是骶骨方向有一定的壓縮，我們通常當(dāng)作髂骨后部骨折治療。Day.TypeⅡ伴有大部分骶髂關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)還有大塊的髂骨頭骨折，治療策略是要將骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位和髂骨后部骨折治療2者并重。Day.TypeⅢ 髂骨后部骨折所占面積很小，但骨折脫位面積涉及超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)的2/3，治療重點(diǎn)是當(dāng)作骶髂關(guān)節(jié)脫位處理。

傳統(tǒng)手術(shù)方法：Borrelli介紹從后外側(cè)入路進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，后入路優(yōu)勢(shì)是此處血管神經(jīng)較少，將髂骨后路完整暴露在視野下。Day根據(jù)其分型，提出不同手術(shù)方法，但仍以切開(kāi)內(nèi)固定為主。例如TypeⅠ的一個(gè)病例，從前路切開(kāi)，鋼板固定以髂骨為主，不超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)。TypeⅡ的一個(gè)病例則是后路切開(kāi)，螺釘以及跨骶髂關(guān)節(jié)的鋼板固定。TypeⅢ 的病例是經(jīng)皮或后路切開(kāi)復(fù)位，骶髂螺釘固定。骨盆損傷往往伴有多發(fā)損傷，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定需要前后方較大的暴露，造成出血較多、軟組織的損傷及切口愈合不良，從而影響手術(shù)療效。

微創(chuàng)固定技術(shù)要建立在Day分類系統(tǒng)基礎(chǔ)上。從手術(shù)注意事項(xiàng)來(lái)看，TypeⅠ型:仰臥位下行經(jīng)髂前下棘至髂后上棘，或俯臥位下經(jīng)髂后上棘至髂前上棘的髂骨骨質(zhì)較厚區(qū)域1～2枚平行螺釘（我們將其稱為“髂骨后部螺釘”）垂直骨折線固定；后柱上端厚度15mm，最長(zhǎng)徑115mm，下端厚度25mm。

從TypeⅡ型要注意事項(xiàng)來(lái)看，包括注意手術(shù)順序，先復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)，固定髂骨骨折再打骶髂關(guān)節(jié)螺釘。骶髂關(guān)節(jié)螺釘應(yīng)打在髂骨骨折線以遠(yuǎn)區(qū)域，通常螺釘位于骶1下方或骶2上方。TypeⅢ型以骶髂關(guān)節(jié)螺釘為主，也可加一枚短小的髂骨后部螺釘。

TypeⅠ病例:大部分的骶髂關(guān)節(jié)沒(méi)有問(wèn)題，只有少部分的骶髂關(guān)節(jié)和髂骨后部有問(wèn)題，我們?cè)邝墓呛蟛柯葆?枚平行固定。TypeⅡ病例:需要復(fù)位和骨折治療并重，髂骨后部螺釘加骶髂螺釘交叉固定。TypeⅢ病例:髂骨后部一小塊骨折，骶髂螺釘固定。從手術(shù)注意事項(xiàng)來(lái)看，術(shù)前大重量牽引糾正垂直移位，建議前環(huán)應(yīng)同時(shí)固定。

骨折復(fù)位機(jī)器人的研發(fā)及臨床應(yīng)用

解放軍總醫(yī)院骨科副主任張立海報(bào)道了該院骨科自主研發(fā)的世界首個(gè)骨折復(fù)位機(jī)器人的臨床應(yīng)用。他介紹說(shuō)，我國(guó)骨折年發(fā)生率約為2000萬(wàn)人次，并發(fā)癥率的總和約為8%，其中因手術(shù)技術(shù)造成的骨折畸形愈合、骨不愈合以及骨感染等并發(fā)癥，需要二次、甚至多次手術(shù)的病例約占3%。開(kāi)放復(fù)位、骨膜剝離等醫(yī)源性損傷，使骨折端僅存的血供進(jìn)一步喪失，影響骨愈合。閉合復(fù)位、畸形愈合、功能障礙、醫(yī)生在X線下操作會(huì)有射線損傷，疑難病例仍不能獲得很好的復(fù)位，這些都是困擾臨床醫(yī)生的問(wèn)題。

近幾年，創(chuàng)新性最強(qiáng)、影響力最大的技術(shù)進(jìn)步，應(yīng)屬達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人。計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)-CAOS源于20世紀(jì)90年代。醫(yī)療機(jī)器人成熟技術(shù)有Da Vinci-Intuitive Surgical公司和ZEUS-Computer Motion公司，但全球尚未有真正用于臨床的骨折復(fù)位機(jī)器人。于是我們就在思考，能否有一個(gè)既能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)，又能保護(hù)血供的智能化微創(chuàng)骨科手術(shù)機(jī)器人？

在達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的啟發(fā)下，我們開(kāi)始研發(fā)創(chuàng)傷骨科復(fù)位機(jī)器人，主要從4個(gè)問(wèn)題來(lái)入手，即配準(zhǔn)原則與標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)路徑規(guī)劃、復(fù)位機(jī)構(gòu)與空間和手術(shù)安全性監(jiān)控。通過(guò)多模圖像數(shù)據(jù)，到計(jì)算機(jī)（圖像監(jiān)視和立體定位，計(jì)算機(jī)和醫(yī)用機(jī)器人手術(shù)干預(yù)），實(shí)現(xiàn)從不開(kāi)放骨折（閉合復(fù)位）、到精確復(fù)位、功能康復(fù)的跨越，不破壞骨折愈合的生物環(huán)境，實(shí)現(xiàn)骨愈合。

我們研發(fā)的理論創(chuàng)新主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：配準(zhǔn)技術(shù)、長(zhǎng)骨對(duì)稱性研究、骨折復(fù)位的鏡像配準(zhǔn)技術(shù)——以患側(cè)到健側(cè)鏡像作為患側(cè)手術(shù)的指導(dǎo)。由于骨折治療一定要做分型的理論基礎(chǔ)，我們同樣進(jìn)行了長(zhǎng)骨骨折機(jī)器人復(fù)位分型，并在此基礎(chǔ)上對(duì)每一種分型進(jìn)行了手術(shù)規(guī)劃。我們的機(jī)器人研發(fā)經(jīng)歷了4代，每一部分都通過(guò)了牛骨試驗(yàn)、豬大腿試驗(yàn)，然后再到人模型骨試驗(yàn)，歷時(shí)8年，其后又進(jìn)行了1年的安全性配準(zhǔn)，加配雙目視覺(jué)攝像頭，實(shí)時(shí)追蹤反饋復(fù)位。

從臨床應(yīng)用病例來(lái)看，2013年，23歲女性患者韓某，車禍致左脛腓骨開(kāi)放性骨折，急診行清創(chuàng)縫合，石膏固定。術(shù)前影像學(xué)檢查，左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。安裝隨意外固定架，通過(guò)復(fù)位路徑規(guī)劃，機(jī)器斷端牽開(kāi)，橫向移動(dòng)，調(diào)整位姿，實(shí)現(xiàn)了解剖復(fù)位。術(shù)后即刻X線片顯示復(fù)位滿意，7個(gè)月隨訪功能良好，目前患者行走正常。

目前我院已完成5例機(jī)器人臨床手術(shù)，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間（27±9）min，復(fù)位時(shí)間（3±1）min；男3例，女2例，年齡（35±2）歲，隨訪4～8個(gè)月；復(fù)位殘余：側(cè)方移位為1.4mm，長(zhǎng)度移位為1.1mm，旋轉(zhuǎn)移位為0.8°，成角移位為1.7°；并發(fā)癥率：骨折愈合率為100%，切口感染率、血管損傷和神經(jīng)損傷均為0。

骨盆骨折約占骨折患者的3.33%，是創(chuàng)傷骨科的皇冠領(lǐng)域，其中不穩(wěn)定骨盆骨折占12.3%。不穩(wěn)定骨盆骨折致死率和致殘率極高，可達(dá)10%～50%。一旦治療不當(dāng)，極易導(dǎo)致畸形愈合，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，為臨床的后期治療帶來(lái)極大的困難。髖臼骨折的數(shù)量約為骨盆骨折的1/4。

骨盆骨折復(fù)位不良是臨床效果差的最重要原因之一。隨著移位的增大，發(fā)生疼痛的可能性提高，以移位1cm以上更為明顯。骨盆的微創(chuàng)手術(shù)必須建立在精準(zhǔn)和解剖基礎(chǔ)上，必須建立好通道。

2009年Adam J.starr和Kelly A.Lefaivre研制出Starr骨盆復(fù)位架，大大簡(jiǎn)化了復(fù)位過(guò)程，提高了復(fù)位精度，給我們研發(fā)機(jī)器人提供了一些啟示。我們對(duì)Starr骨盆復(fù)位架進(jìn)行了一些改良，在前環(huán)增加了旋轉(zhuǎn)的維度，在外環(huán)增加了空間位置的刻度的描述。基于鏡像和特征點(diǎn)云的配準(zhǔn)方略，進(jìn)行配準(zhǔn)+測(cè)量，右側(cè)骨盆橫向內(nèi)移1cm +內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)5°。張立海教授最后介紹了一名女性患者骨盆骨折病例：骶骨2區(qū)骨折，足背感覺(jué)麻木，足背伸肌力0級(jí)。他們對(duì)患者實(shí)施復(fù)位架復(fù)位，術(shù)后第3天出現(xiàn)足背伸肌力。