張長青：基于損傷機制的橈骨骨折分類臨床意義與價值

文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲

張長青：基于損傷機制的橈骨骨折分類臨床意義與價值

文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲

□張長青：了解損傷機制有助于評估和指導治療

“今天我不是改進傳統(tǒng)分型而提出新的分型，而是提出基于損傷機制的橈骨骨折分型的理念。發(fā)生骨折時，Colles分型是摔倒時手掌著地，應力決定了骨折的分型。這些道理大家都清楚，問題是如何在實踐中去應用。要把機械地對骨折進行分類、分型，變成去了解損傷發(fā)生機制、發(fā)生機制與骨折分型有什么關(guān)系?怎么看待骨折分類？了解基于損傷機制的骨折分類，對治療有何幫助？”

在第一屆解放軍總醫(yī)院骨科學術(shù)大會上，上海創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學中心主任、上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院副院長張長青教授如此表示。

骨折分型,如何便于臨床應用？

張長青教授主要致力于骨科疑難疾病和骨科生物材料的研究。他在國內(nèi)率先開展了吻合血管游離腓骨移植的臨床工作，目前已完成3000余例病例，成功率達80%以上，達到了國際先進水平。該項手術(shù)方式已在國內(nèi)推廣，解決了大批股骨頭壞死患者的疾苦；全年手術(shù)量已超過美國Duke大學，處于國際第一的位置。他在國內(nèi)首先引入PRP技術(shù)，經(jīng)過10年努力，已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準進入市場，并實現(xiàn)了產(chǎn)業(yè)化，解決了大量疑難病的治療，是國內(nèi)為數(shù)不多的轉(zhuǎn)化醫(yī)學成功項目。

“今天我們來講骨折，尤其是橈骨遠端骨折，第一種分型就是Colles骨折。它是指手掌著地導致的橈骨遠端骨折。由于了解骨折損傷機制，醫(yī)師處理起來很明確，由于背向移位，在牽引情況下向掌側(cè)復位即可。”張長青教授表示。一次北京下大雪，幾百名骨折患者一下聚集到北京積水潭醫(yī)院就診，年輕醫(yī)師們很費勁地在牽拉，而年資高的醫(yī)師一會兒工夫，就輕松地為幾十名患者成功實施了手法復位。這就是因為弄清楚了損傷機制，因而很好地指導了復位。

1960年起，傳統(tǒng)的Colles、Smith和Barton骨折根據(jù)其應力特點，進行骨折描述和分類，是目前橈骨遠側(cè)骨折常用分類方式，但都不能對骨折進行完整描述，只是描述了一部分的損傷機制。對導致骨折的原因和復雜狀態(tài)、粉碎程度的描述都不夠詳細，因此一系列經(jīng)典的骨折分型被應用在橈骨遠端骨折當中。

1960年，根據(jù)橈腕關(guān)節(jié)和橈尺關(guān)節(jié)的骨折線情況及與之并存的尺骨骨折情況進行分類，F(xiàn)rykman分型由此建立。Frykman分型一共有8型，包括Ⅰ型：橈骨遠端關(guān)節(jié)外骨折；Ⅱ型：Ⅰ型+尺骨莖突骨折；Ⅲ型：橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及橈腕關(guān)節(jié)；Ⅳ型：Ⅲ型+尺骨莖突骨折；Ⅴ型：橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及遠端尺橈關(guān)節(jié)；Ⅵ：Ⅴ型+尺骨莖突骨折；Ⅶ型：橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及橈腕關(guān)節(jié)和遠端尺橈關(guān)節(jié)；Ⅷ型：Ⅶ型+尺骨莖突骨折。Frykman這些分類往往存在于教科書中，真正應用于臨床并不多，因為它更多地描述了骨折的圖像,不能滿足醫(yī)生對關(guān)節(jié)內(nèi)損傷程度或背側(cè)粉碎移位程度的需求，不能對骨折進行完整的描述。從Frykman分型的圖像類型來看，Ⅰ型和Ⅱ型很相似，是關(guān)節(jié)外骨折；Ⅲ型和Ⅳ型很相似，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅴ型和Ⅵ型很相似，是涉及干骺端的骨折；Ⅶ型和Ⅷ型是嚴重骨折。現(xiàn)在我們更多的是描述為橈骨遠端壓縮型骨折，沒有具體進行骨折分型。如果我們能把這8種分型在頭腦中清晰顯現(xiàn)，并在臨床中對應使用，我們就能更好地掌握治療方法。相比于早期傳統(tǒng)的Colles和Smith分型，F(xiàn)rykman分型出現(xiàn)后，前兩者不能描述的狀態(tài)都能呈現(xiàn)了，但卻沒被醫(yī)師們引入臨床使用中。

1984年，詳細描述關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片的Melone分型應運而生。這一分型較好體現(xiàn)了橈骨遠端關(guān)節(jié)面的月骨窩完整狀態(tài)。Ⅰ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無移位或輕度粉碎性，復位后穩(wěn)定；Ⅱ型：內(nèi)側(cè)復合部呈整體明顯移位，伴干骺端粉碎和不穩(wěn)定（沖模骨折）；ⅡA型：可復位；ⅡB型：不可復位（中央嵌入骨折）；Ⅲ型：同Ⅱ型，伴有橈骨干蝶形骨折；Ⅳ型：關(guān)節(jié)面呈橫向劈裂伴旋轉(zhuǎn)，常見嚴重軟組織及神經(jīng)損傷；Ⅴ型：爆裂骨折，常延伸至橈骨干。以往我們對干骺端的描述較多，關(guān)節(jié)面也有描述，但在一些細節(jié)描述上，特別是對月骨多的部位壓縮性骨折描述得還不夠詳細。Melone分型可能是對之前問題的一個解決方案，但并不能讓醫(yī)師更好地理解橈骨骨折的分類和分型，從而便于我們的治療。

1990年，最為全面的AO分型問世，成為了流行版本。它對骨折做了很好的描述，尺橈骨遠端骨折分為A型關(guān)節(jié)外骨折、B型橈骨部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、C型則是橈骨完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，A型和B型2種類型的結(jié)合的粉碎性骨折。在ABC分類之下，還對不同的亞分類作了清晰的描述。A1型尺骨遠端關(guān)節(jié)外骨折，橈骨完整；A2型橈骨遠端關(guān)節(jié)外骨折，簡單或嵌插骨折；A3型橈骨遠端關(guān)節(jié)外粉碎性骨折。B1型橈骨矢狀面部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；B2型橈骨背側(cè)緣冠狀面部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；B3型橈骨掌側(cè)緣冠狀面部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。C1型橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端簡單骨折；C2型橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端粉碎性骨折；C3型橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，干骺端簡單或粉碎性骨折。

為什么醫(yī)師看到骨折時會想到軟組織？如果把損傷機制放在診療的環(huán)節(jié)中，思路才能非常清晰，目的才能明確。但現(xiàn)在的問題是，橈骨遠端骨折的分類方法由于內(nèi)容復雜，方法多至不下10種，而在指導臨床時都有一定的缺陷，影響了它們在臨床中的使用。“基于損傷機制骨折分類，在診療過程中應處于第一思考的位置。當面對一名骨折患者時，我們先要了解病史，患者骨折是怎么損傷的，不同的機制會帶來不同的損傷后果，治療方法也不同。”張長青教授說。

何種分類能更有效地將各種分型進行歸類，從而指導臨床？基于骨折的損傷機制和傳統(tǒng)的應力分類的分類方式，提出了Femandez分型方法，具體如下：Ⅰ型骨折：關(guān)節(jié)外橈骨遠端彎曲骨折；Ⅱ型骨折：關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)面剪切力骨折；Ⅲ型骨折：橈骨遠端壓縮型骨折，剪切力和彎曲力導致；Ⅳ型骨折：復雜橈骨及尺骨骨折脫位；Ⅴ型骨折：以上4型的組合，常為高能量損傷。手的不同受力會帶來不同的骨折，垂直力的損傷相對更為嚴重，嚴重的高能量損傷既有垂直力，又有彎曲力，導致?lián)p傷特別嚴重。

基于力學和損傷的骨折分型，有何優(yōu)點？

Femandez骨折與傳統(tǒng)骨折對應關(guān)系：FemandezⅠ型骨折為彎曲骨折，指骨折受間接應力導致橈骨干骺端骨折；FemandezⅡ型骨折為關(guān)節(jié)面剪切骨折。

Fryman骨折與傳統(tǒng)骨折對應關(guān)系：FemandezⅠ型骨折對應：Smith骨折（關(guān)節(jié)外，手背受力）和Colle骨折（關(guān)節(jié)外，手掌受力），同時也是FemandezⅠ型骨折，因為這也是一個受到彎曲力的關(guān)節(jié)外骨折；FerrandezⅡ型對應Barton骨折、FrykmanⅡ型，都是受到剪切力的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，位置可能是手掌掌側(cè)或背側(cè)；FemandezⅢ型骨折對應FrykmanⅢ型。這些基于受力的分型，讓我們很容易掌握橈骨遠端的骨折，根據(jù)醫(yī)師的需求，可以進一步擴展描述成Femandez或AO分型。

從臨床思維角度來講，就是要求患者描述骨折損傷的原因，這對治療非常有益。對橈骨Colle骨折（關(guān)節(jié)外骨折，手掌受力）的保守治療是閉合復位石膏外固定治療，了解到受力是掌側(cè)應力，復位就會變得很容易；如果是壓縮損傷，就要采用牽引復位。治療中需要重點強調(diào)這些最基礎(chǔ)的傳統(tǒng)理論和方法。比如，一個骨折患者，經(jīng)診斷為FemandezⅠ型骨折，如果受力方向是手掌側(cè)就是Colle型骨折，如果受力是手背側(cè)就是Smith型骨折。對骨折力學描述清楚了，我們就知道應該保守治療還是手術(shù)治療。復位困難或復位后不易維持者，往往需要手術(shù)復位，通過手掌側(cè)切口進入；手法復位則是采用與應力方向相反的方式。

比如，當掌側(cè)受到彎曲壓縮應力骨折，掌側(cè)的移位、關(guān)節(jié)面全部性骨折伴有周圍多處軟組織挫傷，且發(fā)現(xiàn)有小骨塊，利用間接復位和直接復位技術(shù)，采用牽引加掌側(cè)鋼板和螺釘固定，手術(shù)操作簡單，效果很好。“骨折千萬不要拼積木，對小骨塊的處理不要放在最重要的位置，而要看整體。對于壓縮型骨折，宜采用鋼板內(nèi)固定的治療方式。”

張長青教授強調(diào)，重新強調(diào)基于損傷機制對骨折進行分型，有助于理解各分型之間的聯(lián)系；用損傷機制對骨折進行分型，能更好地理解各種骨折之間的動態(tài)關(guān)系，指導臨床過程中的診斷和治療。了解患者骨折損傷機制是所有骨折治療中最核心、最重要的環(huán)節(jié)。基于損傷機制骨折分型對治療的意義，保守治療是根據(jù)損傷的反向受力方向，進行合理的復位加外固定。手術(shù)治療則是用反向受力方式結(jié)合直接復位，易于骨折的復位和固定。

鏈接 挑戰(zhàn)疑難手術(shù)，創(chuàng)新腓骨移植術(shù)

病例1 智救“玻璃腿”

一名9歲女孩自6歲起頻頻發(fā)生骨折，雙腿猶如“玻璃腿”，一摔倒就易發(fā)骨折，已經(jīng)歷了3次手術(shù)。之前孩子因先天性骨質(zhì)問題，左腿骨折愈合后，股骨遠端兩側(cè)生長不同步，致使膝蓋外突呈“＞”樣畸形，髕骨明顯移位，且比右腿短了4厘米。畸形問題還未解決，左髖又莫名骨折，由于位置特殊，無法手術(shù)，牽引治療效果欠佳，骨折端久不愈合，導致只能坐輪椅。

孩子就診于第六醫(yī)院后，張長青教授經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，她的左腿股骨頭和股骨干之間因先天缺少股骨頸的連接，股骨干上移形成了一個假關(guān)節(jié)，假關(guān)節(jié)長期使用導致軀干發(fā)生變形。X線片可見髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良，髖臼較正常兒童淺，因此手術(shù)第一步就是要重建股骨頸。

孩子僅9歲，手術(shù)的關(guān)鍵要素是不能傷及骨骺，手術(shù)難度較大。張長青教授先將移位的股骨干復位后并作固定，隨后取下孩子左小腿約12厘米長的一段帶血管的腓骨，對折后將腓骨的一端植入股骨干，另一端插入股骨頭固定好，然后進行血管吻合，手術(shù)非常成功。術(shù)后孩子左髖關(guān)節(jié)功能基本恢復，可正常轉(zhuǎn)動并順利出院。由于膝關(guān)節(jié)的畸形，孩子還不能正常行走，等恢復半年后，再做第二階段的手術(shù)——扳正膝關(guān)節(jié)。

病例2 游離腓骨重建股骨

一名13歲男孩車禍后接受了切開復位手術(shù)，半年后取出空心釘開始扶拐行走。沒多久，男孩右腿出現(xiàn)疼痛，無法長時間行走。醫(yī)院檢查顯示男孩股骨頭已經(jīng)壞死，男孩家長慕名找到張長青教授。張長青經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，由于男孩骨折后的畸形愈合，造成髖關(guān)節(jié)的間隙消失，股骨出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。張長青教授用帶血管游離腓骨，為男孩重建股骨，手術(shù)歷時兩個小時順利完成，術(shù)后移植的骨頭周圍隱約可見骨芽。

股骨壞死被稱作“不死之癌”，是國際骨科領(lǐng)域頭號疑難病。歐洲研究數(shù)據(jù)顯示，使用材料適當用于有適應證的患者并能準確安裝，患者使用人工關(guān)節(jié)15年以上，90%以上不需要考慮更換；患者使用人工關(guān)節(jié)20年以上，大約有80%的患者可以不考慮更換，“但對于人體而言，人工關(guān)節(jié)還屬于異物植入，容易發(fā)生感染及其他并發(fā)癥等問題，只適用于無其他治療辦法、功能無法恢復的晚期患者。”

而相比于股骨頭對人直立行走、活動、勞動起到的支撐作用，小腿腓骨并不起人體承重的作用，數(shù)萬例手術(shù)已證實，切除腓骨對人體不會導致明顯著的不良影響。“而在骨科重建外科中，骨畸形、骨缺損、整形中重建下頜骨都可采用自體腓骨移植技術(shù)，可見腓骨的組織修復作用是十分重要的。在患者股骨頭壞死但還未發(fā)生變形前，將帶血管的腓骨移植到壞死的股骨頭里，能保障力學性能，重建血供，提供有活力的骨和血管形成細胞，實現(xiàn)保留自體股骨頭、維持有功能的髖關(guān)節(jié)的目標。”張長青教授說。

“帶血管游離腓骨移植術(shù)”已成為美國治療股骨頭壞死的治療規(guī)范，但還存在缺陷，如獲取帶血管蒂腓骨切口長、手術(shù)時間長、小腿供區(qū)和髖部并發(fā)癥發(fā)生率高，技術(shù)難度大、需兩組醫(yī)師同時手術(shù)等。

2000年，張長青教授率領(lǐng)團隊率先在國內(nèi)引進“帶血管游離腓骨移植術(shù)”，迄今已成功完成3000余例各類股骨頭壞死治療，治愈率達86%左右。他主持的相關(guān)研究成果相繼獲得了上海市醫(yī)學科技二等獎、中華醫(yī)學科技三等獎和上海科技進步三等獎。

張長青團隊在手術(shù)技術(shù)上進行了創(chuàng)新，并發(fā)癥明顯低于國外同類術(shù)者，即運用“切取游離腓骨三步法”來開展新手術(shù)：離斷腓骨后解剖周圍結(jié)構(gòu)，顯露血管并切取腓骨，此舉一下將獲取游離腓骨手術(shù)時間，從平均1小時縮短至15分鐘。需要指出的是，“帶血管游離腓骨移植術(shù)”目前僅適用于中低程度的股骨頭壞死患者。▲

專家小傳

張長青，現(xiàn)任上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院副院長，上海市創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學中心主任，四肢顯微外科研究所所長。兼任亞太重建顯微外科候任主席、中華醫(yī)學會顯微外科學分會候任主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會副會長、中華醫(yī)學會骨科分會委員、中華醫(yī)學會骨科分會創(chuàng)傷學組副組長、中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷委員會副主任、上海市醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會會長、上海市醫(yī)學會顯微外科分會名譽主任委員、上海市醫(yī)學會骨科分會副主任委員；擔任《國際骨科學雜志》主編、JBJS（Br）特邀審稿專家等多個雜志編委。承擔并完成國家重點項目及市級各類科研項目10余項，發(fā)表論文180余篇，其中SCI論文87篇，主編專著12部、主譯專著5部，其中《Wiesel骨科手術(shù)學》獲得2014年上海市優(yōu)秀圖書一等獎。