后外側聯合內側手術切口治療三踝骨折的療效分析

熊 林夏炳樹王 軍陳超坤張志平

后外側聯合內側手術切口治療三踝骨折的療效分析

熊 林①夏炳樹①王 軍①陳超坤①張志平①

目的：探討后外側聯合內側入路手術治療三踝骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2006年5月-2012年11月因三踝骨折來本院治療者43例，手術均采用后外側聯合內側入路切開復位鋼板螺釘內固定，骨折端均未植骨。分析患者骨折愈合情況、內固定穩定性和美國足踝外科AOFAS評分。結果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時間10～21個月，平均15個月；所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間11～18周，平均13周；術后1例患者出現皮膚愈合不良、1例切口感染，保守治療后好轉，無內固定松動斷裂等并發癥；踝關節功能AOFAS評分（92.2±5.4）分。結論：采用后外側聯合內側入路手術治療三踝骨折，可以使踝關節盡量獲得解剖復位，有利于早期功能鍛煉，避免后期創傷性關節炎。

三踝骨折； 后外側聯合內側入路手術

踝關節是人體行走的樞紐，其穩定性及靈活性皆十分重要[1-2]。三踝骨折直接影響踝關節正常解剖結構域穩定性，是嚴重的踝關節骨折，其治療不及時或不當將造成踝關節不穩、創傷性關節炎，嚴重影響患者的生活及工作[3]。三踝骨折的治療要求早期解剖復位、堅強內固定，早期功能鍛煉，防止創傷性關節炎發生[4]。自2006年5月-2012年11月本院對43例三踝骨折進行后外側聯合內側入路手術治療，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，男28例，女15例；年齡20～45歲，平均31歲。受傷原因：高空墜落傷25例，交通事故12例，運動扭傷6例。按Laug-Hansen分類：Ⅲ度旋后外旋型16例，Ⅳ度旋后外旋型10例，Ⅴ度旋后外旋型6例，Ⅳ度旋前外旋型11例。傷后8 h內急診手術者32例，傷后7 d軟組織消腫后手術者11例。

1.2 手術方法 患者俯臥位，連續硬膜外麻醉成功后，上止血帶、常規消毒鋪巾，依照后踝→外踝→內踝的順序復位內固定。取跟腱與外踝之間作一長約6～8 cm手術切口，由外到內逐漸暴露后踝骨折，復位后踝骨折塊并用克氏針臨時固定，小骨折塊用拉力螺釘固定，大骨折塊則用鋼板固定；隨后于同一切口顯露下脛腓韌帶及腓骨骨折端，腓骨骨折復位后放置鋼板在腓骨下端外側固定，如有下脛腓聯合損傷分離者可用拉力螺釘固定；隨后在內側作一弧形切口，暴露骨折端，點式復位鉗臨時固定，然后置入松質骨螺釘固定。檢查三角韌帶完整性，如有損傷則予以縫合、修復；C臂X線透視內固定在位，骨折端解剖復位后，放置引流片引流，關閉傷口。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，給予消腫、抗感染治療；術后石膏外固定4～6周，術后當天開始囑咐患肢進行足趾的趾屈背伸活動。

1.4 隨訪及療效評價 術后定期拍攝X光片觀察骨折愈合情況，術后1年，按照美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot & Ankle Society， AOFAS）標準進行踝關節功能評分，優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下[5]。創傷性關節炎嚴重程度按照Kellgren等[6]的評價標準，0級表示正常X線表現；Ⅰ級為出現骨刺樣骨贅；Ⅱ級為明顯骨贅，關節間隙變窄；Ⅲ級為多發性骨贅，關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級為關節間隙嚴重狹窄或消失，關節內游離體，軟骨下骨硬化。

2 結果

本組患者手術時間60～120 min，平均85 min；住院時間6～13 d，平均9 d；所有患者均獲得隨訪，隨訪時間10～21個月，平均15個月；所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間11～18周，平均13周；術后1例患者出現皮膚愈合不良、1例出現切口感染，保守治療后好轉，無內固定松動斷裂、無骨折畸形愈合、無不愈合等并發癥；踝關節功能AOFAS評分（92.2±5.4）分，優30例，良11例，可2例，優良率達95.3％。依據Kellgren創傷性關節炎嚴重程度分級，0級12例，Ⅰ級24例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例。典型病例見圖1。

3 討論

三踝骨折是臨床常見的骨折之一，是不穩定的關節內骨折[7]，如果處理不當易導致創傷性關節炎等并發癥，保守治療難以達到滿意的復位效果并且固定不牢靠，因而三踝骨折常需要手術切開復位內固定[8]。手術治療的目的在于解剖復位修復關節面平整，維持關節穩定性，最大限度恢復踝關節遠期功能。臨床上不穩定型三踝骨折脫位多以旋后外旋型和旋前外旋型為主[9]。

圖1 旋后外旋型三踝骨折注：A：術前正位X-ray；B：術前側位X-ray；C：術后正位X-ray；D：術后側位X-ray；E：術后1年骨性愈合拆釘后正位X-ray；F：術后1年骨性愈合拆釘后側位X-ray

對于手術切口方面，由于三踝骨折的后踝骨折片常是下脛腓聯合撕脫引起，骨塊多位于后外側，因此采用后外側能夠直視下對后踝骨折進行復位及固定，能夠確保后踝骨折達到解剖復位并恢復踝關節面平整，降低了術后踝關節創傷性關節炎發生率[10-11]。本組手術皆采用了后外側聯合內側入路，后外側入路操作簡便，途中不涉及重要血管神經，并且可以同時完成外踝及后踝骨折的復位與內固定，從而降低了手術創傷、縮短了手術時間、減少了術中出血。然而需要注意的是暴露外踝時需要從深筋膜下分離以防止皮膚壞死，鎖定鋼板過于厚、組織難以覆蓋、易導致局部傷口并發癥，因而最好采用解剖鋼板。

在骨折復位方面，本組按照后踝→外踝→內踝的順序進行。文獻報道三踝骨折手術先固定后踝為合理，由于后踝骨折常通過下脛腓韌帶及后關節囊與腓骨遠端相連，外踝固定后會增加后踝顯露難度[12]。外踝是維持踝關節穩定的主要因素，研究表明距骨外移1 mm可造成踝關節接觸面積減少42％，導致踝關節關節軟骨應力嚴重失衡，最終導致創傷性關節炎，因而外踝的解剖復位對于維持踝關節的穩定性起著至關重要的作用[13]。外踝骨折內固定多選擇解剖鋼板，其原因在于外踝解剖鋼板下端變薄并且與外踝緊貼，有利于外踝骨折的固定。鋼板放置位置方面，有學者認為外踝骨折鋼板放置于腓骨后方使鋼板包在腓骨長短肌腱內，術后傷口發生感染壞死幾率降低，然而外踝后方腓骨長短肌腱腱鞘會影響鋼板放置，后期肌腱與鋼板摩擦會引起腱鞘炎而疼痛，因此本組外踝骨折固定時將骨折線以上的鋼板置于腓骨后方，而骨折線以下的鋼板則置于腓骨外側[14]。多數三踝骨折會導致下脛腓聯合韌帶損傷，然而目前對于下脛腓韌帶損傷是否行內固定仍存在爭論，多數研究推薦術中應用三皮質螺釘固定下脛腓聯合韌帶損傷斷裂的骨折[15]。本組對術前診斷下脛腓關節分離的三踝骨折均實施了三皮質螺釘內固定，固定下脛腓關節時采取踝關節最大程度背屈、螺絲釘在踝關節近端2～3 cm處由后外向前內傾斜置入。由于踝關節下地負重活動后常會導致固定脛腓關節的螺釘斷裂，因而本組常規在骨折愈合后取出螺釘，再讓患側踝關節下地負重行走[16]。

術后康復及并發癥方面，三踝骨折術后常見并發癥為踝關節不穩和創傷性關節炎，此類并發癥最重要的預防措施為精確解剖復位、牢固的外固定結合早期功能鍛煉[17]。對于康復鍛煉亦有系統研究報道，諸新蘭等研究報道踝關節骨折術后康復鍛煉為：患者術后第1天抬高患肢、主動屈伸足趾，家屬按摩患者足背及小腿；術后第2天開始帶石膏不負重行走，并行直腿抬高試驗；術后3天開始屈伸踝關節；術后6周去除石膏，踝關節部分負重行走；術后12周完全負重行走。通過術中解剖復位、牢固內固定及術后康復鍛煉，本組患者術后踝關節功能整體優良率達優良率達95.3％，僅有1例發生較為嚴重的創傷性關節炎，整體療效滿意。

綜上，三踝骨折雖為關節內復雜性骨折，但是正確的手術方法及術后康復鍛煉能有效預防創傷性關節炎等并發癥。后外側切口聯合內側入路解剖鋼板內固定術治療三踝骨折，手術創傷小、療效確切、術后并發癥少，踝關節功能恢復好，值得臨床推廣。

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Treatment Outcome of Trimalleolar Fractures through Posterolateral Transmalleolar Approach

XIONG Lin， XIA Bing-shu， WANG Jun， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：141-144

Objective： To evaluate the surgical treatment outcome of posterolateral approach to the fibula for trimalleolar fractures. Method： 43 patients suffered from the trimalleolar fracture were treated with internal fixation via posterolateral transmalleolar approach from May 2006 to Nov 2012， no bone graft was used to promote healing. All patients were assessed with the healing of fracture， instability， walking ability， radiological manifestations， and the American Orthopaedic Foot and Ankle Society score （AOFAS）. Result： The follow-up period varied from 10-21 months with an average of 15 months， all fractures had bone union， time to bone union varied from 11-18 weeks with an average of 13 weeks. There was one skin healing problem， and one facial infection， no malnunion， nonunion of the fractures or the deformity of the ankle. The American Orthopaedic Foot and Ankle Society score was （92.2±5.4）， suggesting an excellent result. Conclusion： Posterolateral approach to the fibula for trimalleolar fractures allows direct reduction and fixation of the bone fracture fragments， ensure anatomical joint restoration， good for early functional exercise， and avoid the appearance of traumatic arthritis.

Trimalleolar fractures； Posterolateral transmalleolar approach

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.049

2014-04-30） （本文編輯：王宇）

①廣東省中山市板芙醫院 廣東 中山 528459

熊林

First-author’s address： Zhongshan Banfu Hospital， Zhongshan 528459， China