“四位一體”循環模式在護理質量管理中的應用

程惠玲，黃行芝

護理質量管理是護理管理的核心和重點，確保護理質量是護理管理的中心任務和主要工作目標［1］。長期以來，護理質量管理都是以質量檢查、事后控制為主要方法，但是同樣的問題總是在反復出現，未能達到持續改進的目的［2］。探索適合當前護理服務需求的護理質量管理模式，已成為護理學界越來越關注的問題［3］。我院從2013年1月開始，以PDCA循環理論和“知信行”模式為理論支撐，構建培訓、考核與日常運行、質量督導相結合的“四位一體”循環模式并應用于護理質量管理中，取得了較滿意的效果?，F報告如下。

1 現狀分析

1．1 醫院發展及新一輪三級醫院評審對護理質量管理提出了更高的要求 我院是一所擁有64年歷史的三級甲等綜合性醫院，現開放床位1649張，設有45個護理單元，護理人員839人，護理管理人員56人，因醫院發展需要，我院計劃在2014年底開設1500張床位的新院區，醫院快速的發展態勢對護理質量提出了更高的要求。同時，新一輪醫院評審與過去相比，在評審理念上充分融入了“以病人為中心”和“持續質量改進”的思想，在操作中更加注重管理理論與管理工具的應用［4］。為了適應醫院發展需要及新一輪三級醫院評審要求，需要建立一種有效的質量管理模式。

1．2 我院護理質量管理現狀不容樂觀 2012年10月，我院組織N1級護士共206人進行了質量標準閉卷考試，組織護士長35人進行了PDCA、根本原因分析（RCA）、各種圖表應用等閉卷考試，試卷滿分均為100分，考核成績均不理想，護士平均分63．6分，護士長平均分58．2分。另外，自2012年1月下發新版質量標準后，質量督查人員在檢查過程中發現部分臨床護士不知曉質量標準，經訪談發現科室未組織有效的培訓和考核。2012年12月，護理學術委員會成員共8人分成4個小組到43個護理單元查看護士長質控記錄并與護士長訪談，發現護士長對科學的質量管理工具和方法應用不夠，主要表現在每個月未制定具體的質控計劃、未組建小組進行質量分析、對不良事件未進行根本原因分析、未應用六何分析法（5W1H）制定整改措施等，最終導致質量問題查找不正確、未找到根本原因進行有效改進等質量管理水平低下的現狀。

2 “四位一體”循環模式的構建與實施

2．1 “四位一體”循環模式的構建

2．1．1 組建護理質量管理委員會 護理質量管理委員會在分管院長的領導下開展護理質量管理工作，形成了護理部—科護士長—護士長組成的三級行政管理組織以及護理部—各質控組組長（主要由護士長擔任）—各科室質控員組成的三級質量管理組織，制定工作職責并組織質量培訓、考核和質量督導。

2．1．2 確立知信行模式培訓的重要性 知信行模式是改變人類健康相關行為的模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識、產生信念及形成行為3個連續過程，即知識—信念—行為［5］。知信行模式理論是有關行為改變的理論，行為改變是目標，為達到行為改變，必須有“知”（知識和學習）作為基礎，要有“信”（正確的信念和積極的態度 ）作為動力［6］。知信行模式理論強調“知”是起點和基礎，要做好“知”，護士必須加強知識的學習，而完善的臨床規范化培訓是提高護士專業知識和技能水平的有效途徑，因此，建立完善、規范、有效的培訓是極其重要的，不僅直接影響護理隊伍的整體素質，也影響著護理質量的提高。

2．1．3 應用PDCA循環理論確定管理模式 PDCA循環是在一切管理活動中，為提高管理質量和效益所進行的計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）和處理（action，A）的循環過程［7］。運用PDCA循環式是持續護理質量改善的基本模式。我院以PDCA循環理論和“知信行”模式為理論支撐，結合醫院的現狀和需求，探索出了培訓、考核與日常運行、質量督導相結合的“四位一體”循環模式，并制定了細化的工作流程，見圖1。①P階段：先通過質量調研發現問題，針對專項問題征集意見和建議，再進行RCA分析，修訂相關流程、標準、指引等，試運行1個月～2個月后再次征集意見并通過學術委員會審核。②D階段：主要是落實培訓和考核，護理部對改進的相關內容首先組織各科室護士長和質控組長進行培訓，再由護士長和質控組長到各科室對護理人員進行培訓，1周后護理部組織統一考核后正式進入日常運行。③C階段：進入日常運行后，護理部會定期通過現場查看、資料核實和醫護訪談等方式進行質量督導。④A階段：根據督導結果進行效果評價，若未達到預期目標則進入下一循環，直至形成常態化工作。2013年正式運行“四位一體”循環模式后，通過質量調研發現各類意外事件風險評估單已不能很好地滿足臨床應用，護理學術委員會于5月30日改版新的意外事件風險評估單后在部分科室試運行1個月后，在7月11日正式運行，通過連續3個月的月質量督查現已形成了常態化工作。

圖1 “四位一體”循環模式工作流程圖

2．2 “四位一體”循環模式的實施

2．2．1 培訓 要適應現代臨床護理的需求，迅速提高護理質量，就必須采取科學的培訓方法［8］。我院根據職稱、學歷、工作年限及核心能力將臨床護士分為N0～N4級別，根據崗位需求對護士實行院科兩級培訓，公共內容進行院級培訓，?？苾热菹乱浦量剖遗嘤?。因此，當相關質量管理標準、制度、流程、指引等修訂出臺后，護理部會組織統一培訓，主要通過護士長會議、質量管理培訓班、網絡課程等方式落實分層級培訓，達到全院全覆蓋。

2．2．2 考核 每次培訓后負責人會針對培訓內容做出題庫下發至科室，科室護士長通過晨間提問、現場查看、閉卷考試等落實科內考核并做好記錄，要求人人過關。最后，護理部再進行全院抽考。

2．2．3 日常運行 經過一系列的培訓、考核后，將新修訂的相關內容納入日常工作，要求各科室護士長將培訓內容與臨床實踐充分結合，制定出科室的操作細則，在醒目的位置公示，督促護理人員按規范執行。

2．2．4 質量督導 通常在日常運行1周以后進入質量督導階段。護理部會針對培訓項目和內容制定出查檢表進行每周日夜間督查和每月專項檢查，實時糾偏，定期整改。

2．3 實施效果評價

2．3．1 護理質量綜合評分及安全質量指標 分別于實施前（2012年）、實施后（2013年）比較4個季度全院護理質量綜合評分和年度部分重點安全質量指標變化情況。

2．3．2 病人滿意度 分別于實施前（2012年12月）、實施后（2013年12月）對42個病區1600例住院病人和1600例出院病人進行滿意度調查。滿意度調查是由護理部聘請社會監督員進行第三方調查，其中住院病人滿意度是通過現場發放調查表進行調查，出院病人滿意度是通過電話回訪進行調查。

2．3．3 護士對質量標準及護士長對科學管理工具的知曉率 分別于實施前（2012年12月）、實施后（2013年12月）通過閉卷考試和現場查看的方式檢查護士對質量標準及護士長對科學管理工具的知曉率。

3 結果

3．1 實施部分安全質量指標比較（見表1）

表1 實施“四位一體”循環模式前后部分安全質量指標比較

3．2 實施前后護理質量綜合評分（見表2）

表2 實施“四位一體”循環模式前后護理質量綜合評分比較 分

3．3 實施前后病人滿意度比較（見表3）

表3 實施“四位一體”循環模式前后病人滿意度比較 例（%）

3．4 實施前后護士對質量標準及護士長對科學管理 工具的知曉率比較（見表4）

表4 實施“四位一體”循環模式前后護士對質量標準及護士長對科學管理工具的知曉率比較 人（%）

4 討論

4．1 實施“四位一體”循環模式可提升護理質量 表1結果顯示，各項護理安全指標明顯改善；表2結果顯示，實施“四位一體”循環模式后護理質量綜合評分提高。研究表明，將質量制度與有形的框架和無形的群體意識相結合，才能達到質量自律狀態的最高境界［9］。我院實施的“四位一體”循環模式就是通過“培訓、考核、日常運行、質量督導”這一有形的框架結構將質量制度貫徹到護理人員質量管理意識中，讓護理人員達到知信行的自我質量管理，最終提升護理質量。

4．2 實施“四位一體”循環模式可提高病人滿意度表3結果顯示，“四位一體”循環模式通過質量調研了解了病人的“所需、所想”，有針對、有計劃地實施個性化的護理服務，提高了病人的滿意度。

4．3 實施“四位一體”循環模式可提高質量標準及科學管理工具的知曉率 表4結果顯示，實施“四位一體”循環模式后提高了護士對質量標準及護士長對科學管理工具和方法的知曉率（P＜0．01）。全面有效掌握質量標準及科學質量管理方法，提升了護士長和護士的質量管理意識和能力，可以保證護理安全，提高護理質量［10］。

實施“四位一體”循環模式是以PDCA循環理論和“知信行”模式為基礎的一種科學的質量管理方法，它以貼近臨床為導向發現并改進質量問題，通過強化護理人員的質量意識和行為達到質量自律的境界，可有效地提升護理質量。

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［6］ 袁艷華．“知－信－行”理論搞好實習護士手衛生的效果分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2009，12（16）：74－75．

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