武侯探索建立基本醫療保險定崗醫師管理機制

武侯探索建立基本醫療保險定崗醫師管理機制

醫保服務醫師管理是對定點醫療機構監管的延伸，是醫保基金監管精細化的要求。成都市武侯區參考成功經驗，建立了具有武侯特色的基本醫療保險門診特殊疾病定崗醫師管理機制（以下簡稱定崗醫師）。

背景：醫保基金安全運行受沖擊

成都市2009年實施城鄉居民基本醫療保險制度，建立了大病醫療互助補充保險制度，形成了城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為主，大病醫療互助補充保險為輔的醫療保險制度體系。不僅實現了醫療保險制度的全覆蓋，而且醫療保障水平明顯提高。

成都市醫療保險制度不斷規范和完善，醫療保險定點醫療機構的服務能力提高，參保人員“看病難、看病貴”的問題得到一定緩解。但部分定點醫療機構及醫護人員不規范的醫療服務行為依然存在，門診特殊疾病申請結算的人次數與統籌基金支付費用增長過快，對醫保基金的安全運行產生較大的沖擊。

確保醫保基金的安全運行及可持續支付能力，是醫療保險經辦機構、定點醫療機構及醫護人員、醫療保險參保人員共同的責任和義務。對此，部、省、市三級醫改牽頭部門都明確了“研究逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員服務行為的監管”的總體要求。建立定崗醫師管理機制已十分必要。

定崗醫師正在為病人檢查

探索：以門診特殊疾病服務為突破口

武侯區從轄區實際情況出發，選擇了監管難度較大的門診特殊疾病服務為突破口，將定點醫療機構醫保服務醫師的管理定位于“門診特殊疾病服務醫師”，對轄區內與醫保經辦機構簽定了門診特殊疾病服務補充協議的醫院的醫師實行“定崗”管理，具有濃厚的武侯特色。

通過培訓考試，實行登記備案。武侯區門診特殊疾病定崗醫師按照“自愿申請、自主申報、二級審核”的原則，由醫師向執業所在定點醫療機構申請，醫院初審合格后，向區社保局申報，經區社保局審核通過后，由區社保局委托專業培訓機構統一組織開展包括醫保政策、服務協議、業務經辦等內容的培訓，經統一考試合格者，由區社保局予以登記備案成為定崗醫師。

簽定三方協議，實行協議管理。武侯區門診特殊疾病定崗醫師不是資格認定，而是自愿參與，共同協商，以協議管理方式來明確醫保經辦機構、定點醫療機構、定崗醫師三方的權利、義務及違約責任，經登記備案并簽定服務協議的定崗醫師才能為參加了成都市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險的門特病人提供門診特殊疾病服務。

一人一碼一牌，實行實名登錄。“一人”即責任落實到人，經區社保局登記備案的門特定崗醫師一人簽訂一份服務協議。“一碼”即由區社保局對登記備案的門特定崗醫師統一編碼，以武侯區行政區劃分代碼為基準，按照醫院等級、醫院編碼、科室類別、職稱等級的順序設立定崗醫師個人編碼，個人編碼具有“唯一性”。“一牌”即設立“成都市武侯區基本醫療保險門診特殊疾病定崗醫師”坐牌，統一尺寸、照片格式、顏色及制作標準，充分保證了定崗醫師服務及個人信息的公開性和規范性。

建立退出機制，實行繼續教育。武侯區門診特殊疾病定崗醫師管理以協議約定的方式建立了退出機制，即對定崗醫師違約可按協議約定的違約責任，對違約定崗醫師予以中止或解除協議的處理，解除協議的醫師須重新培訓考試合格后經登記備案、簽定服務協議才能再次成為定崗醫師。二次被解除協議的醫師將不被允許再次登記備案成為定崗醫師。

效果：醫療服務行為得以規范化

今年9月，武侯區全面啟動基本醫療保險門診特殊疾病定崗醫師協議考核，采取門診特殊疾病醫療費用審核和定崗醫師專項檢查相結合的方式，對已登記備案的374名定崗醫師進行了抽查，從結算數據分析和檢查的情況分析，運行情況良好。

定崗醫師管理機制的建立，使醫保經辦機構對定點醫療機構的監管工作延伸至醫院內部執業醫師，通過“以點帶面，點面結合”的機制設計，將醫保監管的對象落實到每個定崗醫師這一“點”，以“點”的醫療服務行為的規范促進醫院這一“面”的醫療服務行為進一步規范，形成了“點”與“面”相互制約、相互促進的監管機制。

實行定崗醫師管理，進一步提高了定點醫療機構及其醫護人員的自我管理意識，促進各定點醫療機構與定崗醫師共同參與、一起管理。依靠定崗醫師執行醫保政策、履行醫保服務協議、規范醫療服務行為、提高醫保服務質量的主動求變，為醫院樹立良好的服務形象，從而促進定點醫療機構自我管理和定崗醫師自我約束的良性循環。

（作者單位：武侯區社保局）