流動人口醫療保障城鄉統籌的思考

陰玥陰澍宇

1.東北農業大學文法學院 2.黑龍江省經濟管理干部學院

流動人口醫療保障城鄉統籌的思考

陰玥1陰澍宇2

1.東北農業大學文法學院 2.黑龍江省經濟管理干部學院

2003年黨召開了十六屆三中全會，提出了“五個統籌”的重要思想，并將“統籌城鄉發展”置于“五個統籌”的首位，充分突出了其戰略意義。然而長期以來，我國城鄉醫療保障制度呈現出二元經濟社會結構的制度特征，城鄉之間存在明顯的二元差異，加之城市和農村兩大醫療保障體系間銜接機制不夠暢通，已經嚴重影響了我國城鄉經濟社會的協調可持續發展以及社會公平。建立統籌城鄉醫療保障制度就是要打破城鄉分割的二元醫療保障體制，消除城鄉間享受醫療保障不公平的現象，讓城市和農村居民都能夠平等享受醫療保障權益。本文分析了我國醫療保障制度的演進，指出存在的問題，在相關理論指導下，借鑒國外醫療保障制度城鄉統籌的經驗，對實現醫療保障城鄉統籌發展提出了建議和思考。

城鄉統籌；醫療保障；二元體制；社會公平；政策建議

一、統籌城鄉醫療保障基本概念界定

（一）統籌城鄉

統籌城鄉在我國應該說是一種嶄新的理念，這一理念至少包括統一籌劃、平等對待和共同發展幾個涵義。就我國目前情況來看，指的是逐步消除一直以來存在的經濟社會發展城鄉二元結構，把農村的社會經濟發展看成是整個國家社會與經濟發展不可分割的一部分，進行統籌策劃、綜合考慮；以城市帶動農村發展，以農村促進城市發展，最終實現城鄉經濟社會一體化；統籌城鄉物質文明、精神文明、政治文明和生態文明，對城鄉經濟社會發展中出現的各種問題統籌解決，優化資源配置，打破城鄉界線，實現共同繁榮。

（二）醫療保障制度

醫療保障制度是社會保障制度的組成部分，其最基本的價值取向就是要保障社會的整體公平和人們的應享權利，即不論貧富，保證所有公民平等地獲得基本的醫療服務。目前，我國的醫療保障體系包括城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工醫療保險，新型農村合作醫療和城鄉醫療救助。

醫療保障制度具有強制性、公平性、社會性、共濟性和公益性的特點。醫療保障制度的建立和實施，可以保護和提高勞動者的身體健康，促進社會生產力的發展；醫療保障制度通過收入再分配和為公民提供保障服務，在一定程度上縮小了貧富差距，減少了社會沖突，緩和了社會矛盾，有助于維護社會穩定。

（三）統籌城鄉醫療保障

統籌城鄉醫療保障是指，從考慮國民經濟和社會發展全局出發，從整體上對城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助進行籌劃和制度安排，將它們看做是一個完整的社會醫療保障體系的組成部分，消除城市和農村在享受醫療保障方面的不公平現象，打破城鄉分割的二元醫療保障體制，使基本醫療保障覆蓋全社會，無論是城市居民還是農村居民都能平等地享受保障，建立城鄉協調發展的醫療保障制度。概括來講，在統籌城鄉醫療保障體系建設中，政府是責任主體，對象是城鄉全體居民，手段是體制和機制創新，目標是全體社會成員均等享有社會基本醫療保障，最終實現醫療保障的城鄉統籌發展。

二、統籌城鄉醫療保障相關理論

（一）福利經濟學理論

福利經濟學對社會保障制度的產生和發展影響非常大。福利包括個人福利和社會福利，福利經濟學所研究的對象主要是指社會福利中能夠直接或間接用貨幣來衡量的部分，即經濟福利。福利經濟學之父庇古提出了國民收入極大化和收入均等化兩個影響經濟福利的因素，主張通過國民收入增加和國民收入在社會成員中的再分配兩種方式來增加社會福利。國民收入總量越大、收入分配越均等，社會經濟福利就越大，因此，要想更好的增加社會福利，不僅應提高國民收入總量，更要逐步增強國民收入分配的均等性。

（二）公共產品理論

公共產品包括純公共產品和準公共產品。準公共產品又包括壟斷性公共產品和優效產品。供水、供電系統等屬于前一種，基礎教育、衛生保健、社會保障等屬于后一種。在準公共產品中，壟斷性公共物品一般在政府給予一定補貼的前提下，可由私人企業來提供。而優效產品則需要由政府來提供，是無論人們的收入水平高低都應該得到的。同時優效產品還具有正外部性，對于它的提供可以使政府獲得長遠的經濟效益和社會效益。醫療保障產品即屬于優效產品，無論人們的收入水平如何都應該有權利消費或者得到，并且當達到一定數量后，消費者人數的增加會減少全體消費者的效用，具有明顯的擁擠性。

（三）公平公正理論

社會公平涉及諸多領域，是一個跨界概念，美國政治學家約翰羅爾斯是社會公平理論的集大成者。羅爾斯在他的著作《正義論》中提到：正義是社會制度的首要價值。羅爾斯的正義理論有兩個原則。首先，人們應當在資源方面平等一一平等原則。一般來說，資源指的是外在物質資源，比如收入或財富。而羅爾斯的正義理論中所指的資源，是社會可以為個體提供的基本有用品，主要包括自由、權利、機會、收入和財富。其次，在個體的基本有用品得到滿足和保障的前提下，允許收入或財富的不平等分配一一差異原則。但對差異原則的要求是，這種不平等必須有益于全體社會成員，尤其是貧窮者和弱勢群體。基本醫療保障，作為一種保障公民生命健康權利的公共品，也屬于羅爾斯所提出的基本有用品的范疇。

（四）城鄉發展觀理論

美國偉大的城市規劃理論家和杰出的作家劉易斯芒福德在他的名著《城市發展史》中，把城市社區賴以生存的環境稱為區域。他認為，所謂區域，作為一個獨立的地理單元是既定的；而作為一個獨立的文化單元則部分體現了人類深思熟慮的意愿。這里所說的區域也可稱為人文區域，它是地理要素、經濟要素和文化要素的綜合體。每一個區域、每一個城市都存在著深層次的人文差異。自然的影響愈是多樣化，城市的整體特性就愈復雜、愈有個性。這是避免人們長期形成的過分簡單化趨向的一種永久的保證。他提出，為保護人居系統中的自然環境和諧統一，城鄉之間一定要關聯發展，并指出其重要性。

三、統籌城鄉醫療保障制度的建議

（一）推進城鄉經濟統籌發展，消除二元差異

第一，要加快城市化建設，吸納農村剩余勞動力；第二，對農村采取積極的財政政策和貨幣政策傾斜，加大投入，加快包括生態環境、水利建設等在內的農村基礎設施建設，提高農業生產能力，大力發展農村經濟；第三，要從各城市實際承受能力出發，進行戶籍制度改革，加強城鄉醫療保險制度的公平性建設。

（二）整合相關管理機構，實現統一管理

統籌城鄉醫療保險，必須有完善的管理體制作支撐，以促進行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重組醫療保障相關管理機構，以促進行政效率的提高和優化管理體制是當務之急。依據醫療保險職能的對口管理原則，應把各個醫療保險制度統一到一個機構，分列不同的部門進行管理，理順各部門職責，加強各部門之間的協調。這樣，社會保障部門不僅能在長期工作中積累豐富的管理經驗，培養出高效高水平的工作隊伍，還能夠提高醫療保險管理工作的效率，促進社會保障事業更好更快發展。

（三）加大政府財政投入，合理配置城鄉醫療資源

政府在醫療保險制度的統籌工作中發揮著主導性作用，應責無旁貸地在財政上加以支持。不僅應在總量上繼續加大對城鄉衛生費用的投入，而且應向基礎薄弱的農村傾斜，加大農村財政的撥款、加強農村衛生基礎設施的建設，增加農村公共衛生資源的投入，提高農村衛生醫療服務質量，促進城鄉醫療衛生資源的合理配置，加快統籌城鄉醫療保險制度。具體來說，首先，加強基層醫療服務機構的硬件建設，對鄉鎮衛生院加大資金投入和政策扶持，使其既具有村衛生室的快捷方便，又具有縣醫院的可靠技術。同時，鄉鎮衛生院也要根據農村居民醫療服務的需求來調整服務內容和服務結構，提高服務質量和服務水平。加強村級衛生機構的建設，對村衛生室的基本醫療設備購置給予一定比例的補助。其次，加強基層醫療服務機構的軟件建設。通過系統的理論培訓機制、靈活的實踐訓練機制，進一步加強基層醫護人員在職在崗培訓，強化基層醫療衛生人才隊伍建設，同時健全和落實其評價、使用和激勵機制，留住人才、發展人才，為農村居民提供優質高效的醫療服務。

（四）增加財政補貼，穩定籌資機制

我國現行的籌資水平是逐年提高的，但籌資機制還不夠規范，有很強的隨意性，因此，探索建立科學合理有效的籌資機制勢在必行。有學者提出參合農民可以按照農村居民人均純收入的一定比例來繳納保費，而參保居民則可以按照城鎮居民人均可支配收入的一定比例繳納保費，同時，各級財政也根據居民醫療費用開支增長的一定比例來補貼，這種提法較為科學合理，值得參考。

（五）完善工作機制，實現信息銜接

完善工作機制需要集中做好以下兩方面的工作：完善醫療保障監理，建立激勵與懲戒并重的約束機制；通過談判、協商，制約醫療消費不合理增長，有效控制醫療服務成本，探索醫療保險談判機制。實現信息銜接指的是通過建立和完善醫療保障信息系統，實現與醫療機構信息系統的銜接，以及建立異地就醫結算機制，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫結算服務，提高統籌層次，減少異地就醫人數，以城鄉流動的農民工為重點做好基本醫療保險關系轉移續接，使參保人員在身份發生變化時或者在城鄉之間、區域之間流動時醫保關系“可轉移、可銜接”。異地就醫機制的完善還需要醫療保障電子系統的技術支持，因此要實現現代化的管理，應該加快建設覆蓋全國的醫療保障電子系統，使各地醫保資金的繳納、記錄、核算、支付、查詢等服務能夠實行全國計算機聯網管理，使勞動者在全國范圍內實現資金轉移和續存，逐步解決參保人員跨省以及跨市異地就醫結算問題。此外，還要加強政府購買服務，發揮醫療保險“團購”的優勢，為參保人員提供更多更好的醫療保障服務。

（六）加強監管力度，降低城鄉居民就醫成本

首先要加強對醫療保險基金的監管，對騙保等侵害公共利益的行為嚴懲不怠。醫療保險基金是整個醫療保險制度的根本，因此必須建立預警機制，加強對醫療保險基金的監督，完善管理機制，并加強對經辦機構及人員的監管，對醫療保險管理人員實行目標管理責任制，定期考核，提高其工作積極性和工作效率。加大對騙保等違法行為的懲處力度，提高其犯錯誤的成本，只有這樣，才能有效杜絕此類違法違規行為的發生。其次要加強對醫藥價格的監管力度，努力將其控制在一個合理的水平。在目前我國醫療、藥品市場尚不規范的情況下，各地價格、衛生主管部門要下大力氣規范醫療服務的價格和質量監管機制，強化患者對服務提供者的監督和約束作用，使醫療服務產品的價格能夠真實地反映其價值，降低因信息不對稱而造成的對患者利益的損害。

（七）完善農民工醫療保險，促進農民工自由流動

2009年新一輪醫改針對農民工醫療保障問題提出：簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工，參加城鎮職工醫保，其他農民工根據實際情況，參加戶籍所在地新農合或城鎮居民醫保。當務之急，應逐步提高醫療保險的統籌層次，以解決因農民工在城鄉和地區流動性大而導致的醫療保險關系難以續接的問題，促進農民工自由流動。農民工跨地區流動就業的，由原參保地醫療保險經辦機構開具參保繳費憑證，其醫療保險關系轉移到新參保地，個人賬戶余額一并劃入其個人賬戶。其次，在制度設計上要以大病統籌為主，做好大病風險的防范，解除農民工的后顧之憂。同時，需考慮農民工的年齡結構特點，把覆蓋范圍擴展到門診服務，設置較低起付線。另外，還應加快國家級信息化系統平臺的建設，為農民工群體跨省就醫即時結報創造良好的技術平臺支撐。

（八）建立完善的法制體系，加快城鄉統籌法制化建設

加強社會保障的立法，是完善城鄉統籌醫療保障制度一個不可忽視的因素。因此要加快推進醫療保障法制化建設，建立相應法律法規和政策，通過法律手段，規定醫療保險繳費標準、報銷比例、基金監管等。就我國現階段來講，應當制定一部統一的《社會保障法》，《社會保障法》應當把城市和農村作為一個整體，圍繞城鄉統籌的基本理念，針對農村的特點做出特別的規定。在《社會保障法》基礎上可以再制定子法，包括一些相關的單行法規，以根據不同的情況進行區分立法。

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陰澍宇，黑龍江省經濟管理干部學院，講師

該論文為2014年黑龍江省科技廳軟科學研究項目《城鄉一體化背景下流動人口醫療保障狀況研究》階段性成果（項目號：2014R0035）

陰玥，東北農業大學文法學院，講師，研究方向社會保障、政治學理論