植入型心律轉復除顫器安置術后創新隨訪模式對患者生存質量及心理狀況的影響＊

徐 英，肖 嫻，賀 莉，溫 雅，何 森，蔣凌云，游桂英，方進博

四川大學華西醫院 心內科（成都 610041）

植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是目前臨床上治療持續性或致命性室性心律失常最有效的醫學儀器。支持性起搏和抗心動過速起搏、低能量心臟轉復和高能量除顫等是ICD的主要作用。ICD能迅速識別并自動放電除顫終止患者快速室性心律失常，減少惡性室性心律失常的猝死發生率。自1980年第一臺ICD置入手術后，在臨床醫生和工程師的共同努力下，近年來ICD及其置入較早年有了很大改進，臨床應用越來越廣泛，歐洲及美國也相繼出臺指南制定了ICD的適應人群［1］。目前，ICD隨訪主要采用發放隨訪本及門診患者自主隨訪，但由于家庭距離遠、交通不便、患者缺乏對自身疾病相關認識以及文化程度等原因，造成患者往往術后不能進行定期隨訪，不利于醫生對ICD工作情況進行判斷，不能保證患者生命安全。部分患者出現異常情況，甚至ICD電池耗竭或再次暈厥才到醫院就診。研究［2］結果提示，置入ICD的患者焦慮狀態等明顯高于正常人。因此，有必要進行創新的隨訪模式，由患者自主來醫院進行隨訪轉變為醫護人員主動與患者進行聯系隨訪，醫護人員在日常隨訪工作中由被動地位轉變為主動地位，主動為患者服務，以進一步改善患者的預后。本研究旨在觀察ICD安置術后，患者創新隨訪模式對患者生存質量（QOL）及心理狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2015年1月順序納入四川大學華西醫院心內科安置ICD術后患者100例，置入指針均符合2012年美國心律失常協會頒布的的器械治療指南［1］。納入標準：1）年齡＞18歲；2）符合ICD安置指針并同意安置ICD；3）同意參加項目隨訪并簽署知情同意書。所有患者隨機分為常規隨訪模式組（n＝52）及創新隨訪模式組（n＝48）。

1.2 隨訪方法

創新隨訪模式，即除向患者發放隨訪本和門診隨訪外，定期通過短信、QQ群、微信及電子郵件等方式進行隨訪，發送ICD的相關信息及患者疾病治療過程中應注意的相關事項，以強化患者對所患疾病及ICD的認識，并在隨訪過程中定期召開患者聯誼會，對患者進行必要的心理輔導，進一步增強患者治療疾病的信心。隨訪時主要監測ICD功能及電量，并在課題結束后組織人員進行QOL及心理狀況的調查。常規隨訪模式，則向患者發放隨訪本，患者自主門診隨訪。隨訪時主要監測ICD功能及電量，并在課題結束后組織人員進行QOL及心理狀況的調查。患者平均隨訪（6.5±3.5）月。

1.3 QOL及心理狀況調查

2015年3—5 由接受專門培訓的護理人員將問卷發放給患者，完成問卷調查。如文化程度低或肢體不便不能填寫問卷的患者，由患者口述，護理人員代為填寫。問卷當場收回，并對其完整性進行核查。

問卷分為3個部分，即基本資料調查、MOS SF－36量表調查［3］和SCL－90量表調查［4－5］，具體方法敘述可見既往調查［2］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗，非正態分布的定量資料采用中位數（四分位數間距）描述，組間比較采用非參數檢驗；多因素分析采用單因素分析模型。檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

2.1 一般資料及人口學特征

最終參與本次調查的患者共94例，創新隨訪模式組有2例未填寫，常規隨訪模式組有4例未填寫，有效率為94.0%。其中，年齡＜50歲51例（54.3%）；女 44例（46.8%）；腦力勞動者25例（26.6%）；本科及以上21例（22.3%）；有配偶78例（83.0%）；病程≤3年74例（78.7%），＞3年20例（21.3%）；發生放電事件8例（8.5%）。

2.2 兩組QOL及心理狀況評分比較

常規隨訪模式組患者QOL的軀體、心理和社會健康評分及總評分（SF－36量表）均低于創新隨訪模式組患者（P＜0.05）。同時，心理狀況（軀體化、抑郁、焦慮和恐懼）（SCL－90量表）評分及總評分均高于創新隨訪模式組患者（P＜0.05）（表1～2）。

表1 兩組患者QOL評分比較（±s）

表1 兩組患者QOL評分比較（±s）

組別 SF－36量表類別總評分 軀體功能 心理健康 社會功能常規隨訪模式組50±16 51±12 54±13 46±18創新隨訪模式組 61±14 60±11 65±15 52±16 P 0.028 0.020 0.030 0.024

表2 兩組患者心理狀況評分比較（±s）

表2 兩組患者心理狀況評分比較（±s）

組別 SCL－90量表類別總評分 軀體化 焦慮 抑郁 恐懼常規隨訪模式組36±6 49±8 33±7 45±16 21±6創新隨訪模式組 30±5 42±6 23±7 36±17 15±6 P 0.028 0.020 0.015 0.018 0.026

2.3 創新隨訪模式組患者QOL及心理狀況評分的單因素分析

創新隨訪模式組46例，影響因素中，病程＞3年、低學歷及發生放電是患者QOL評分存在的負面因素，而年齡、性別等無明顯影響。有無配偶、學歷、病程和是否放電則是心理狀況評分的主要影響因素（表3～4）。

表3 ICD術后創新隨訪模式組患者QOL評分單因素分析

表4 ICD術后創新隨訪模式組患者心理狀況單因素分析

3 討論

心臟原因引起的死亡中，心源性猝死占63%。而其中73%是由于室顫或室速心率失常引起。ICD是目前臨床上治療惡性室性心律失常最有效的醫學儀器［6］，但患者清醒時發生電擊事件會對患者造成巨大沖擊，使其產生焦慮、恐懼心理。因此，如何改善ICD術后患者的QOL成為臨床高度重視的問題。本研究擬改變現有的ICD患者術后隨訪模式，采用“創新隨訪模式”，結果顯示，常規隨訪模式組患者QOL（SF－36量表）評分低于創新隨訪模式組，心理狀況（SCL－90量表）評分高于創新隨訪模式組。一方面，與前期的研究［2］一致，ICD患者普遍存以軀體形式、焦慮、抑郁及恐懼為主要表現的心理障礙，并與基礎病癥狀及嚴重心律失常事件混雜，從而損害QOL。另一方面，說明創新模式隨訪方式能改善心理障礙，因此，在臨床實踐中，護理人員除關注ICD術后常規護理工作外，還可通過現代通訊技術方式，向患者傳遞ICD的相關信息及相應注意的事項，強化對ICD的認識，進行必要的心理輔導，進一步增強患者治療疾病的信心。

本研究顯示，ICD術后創新隨訪模式組患者中，病程長（＞3年）、發生放電事件及低學歷明顯影響QOL評分，由此推斷，具有較長病程的患者也同時具有較高的心理障礙發生率，因此對于病程較長的患者，在日常護理中需要加強心理干預。此外，發現ICD的放電、學歷對患者QOL及心理狀況影響較其他因素更為明顯，此時，配偶的陪伴及鼓勵作用和高學歷對改善QOL、緩解心理障礙具有一定的功效，提示做好對家屬的健康宣教也同樣有助于改善患者的心理需要及自理能力。同時，這種方式更適合高學歷人群，能更好地掌握學習相關疾病知識，理解和配合隨訪工作。

綜上所述，本調查結果顯示，ICD術后患者常規隨訪模式的QOL評分整體低于創新隨訪模式，心理狀況評分高于創新隨訪模式，說明創新隨訪模式可進一步有效改善ICD術后患者的QOL和心理狀況。創新隨訪模式患者中，病程長短、是否放電和學歷是心理狀況和QOL評分的影響因素，因此，提示創新隨訪模式更適用于高學歷患者。

［1］Epstein AE，DiMarco JP，Ellenbogen KA，et al.2012ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008guidelines for device－based therapy of cardiac rhythm abnormalities：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］.J Am Coll Cardiol，2013，61（3）：e6－75.

［2］徐英，游桂英.ICD術后患者生存質量及心理狀況的調查研究［J］.成都醫學院學報，2013，8（4）：397－400.

［3］Ouyang F，Fotuhi P，Goya M，et al.Ventricular tachycardia around the tricuspid annulus in right ventricular dysplasia［J］.Circulation，2001，103（6）：913－914.

［4］Hardt J，Gerbershagen HU，Franke P.The symptom checklist，SCL－90－R：its use and characteristics in chronic pain patients［J］.Eur J Pain，2000，4（2）：137－148.

［5］Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure［J］.N Engl J Med，2005，352（15）：1539－1549.

［6］Samii SM.Indications for pacemakers，implantable cardioverterdefibrillator and cardiac resynchronization devices ［J］.Med Clin North Am，2015，99（4）：795－804.