快速康復外科理念在經尿道前列腺電切術圍手術期中的應用

鄒永梅

（云南省第三人民醫院 泌尿外科，云南 昆明 650011）

快速康復外科（fast track surgery）理念最早由丹麥Henrik Kehlet醫生提出，即通過多種模式的綜合治療，術后數周的機體功能下降過程可縮短為數天，患者很快就可康復。其理念就是采用已經證實的行之有效的各種手段和方法，減少手術帶來的應激，加速患者術后的康復[1]。經尿道前列腺電切術（TURP）是泌尿外科最常實施的手術之一，術中及術后常見問題包括術中低體溫帶來的心腦血管并發癥、經尿道前列腺電切綜合征、術后血尿以及拔除尿管后下尿管癥狀等。我們在TURP術圍手術期患者的治療中應用快速康復外科理念，取得了滿意效果，現將結果報道如下。

資料與方法 2012年7月-2014年7月年在我院行TURP術患者328例，年齡61～82歲；并發急性尿潴留43例，膀胱結石23例，梗阻性腎病8例；合并有泌尿系感染89例，合并內科疾病的144例（其中高血壓71例，冠心病32例，中風后遺癥6例，慢性阻塞性肺氣腫21例，2型糖尿病12例，其他疾病31例）。手術平均時間為80min。

方法：一、縮短禁食時間 ⑴術前8h禁食，4h禁飲；⑵術后6h（麻醉時間過后）進飲，無不適后可進食。

二、術中保溫 ⑴手術室內溫度控制在22℃～25℃，濕度40%～60%；⑵術中加強覆蓋，避免不必要的暴露；⑶應用保溫毯；⑷沖洗液加溫37℃。

三、低壓灌洗 灌洗液高度控制在距患者心臟40～60cm，保證灌洗壓力維持在3.90～5.89kPa。

四、術后早期活動 6h后取半臥位，四肢適度活動，協助翻身，停止持續膀胱沖洗后，可帶尿管床旁適度活動，強調主張早期活動，但不能過度或用力，防止前列腺窩及創面出血。

五、術后早期拔除尿管 觀察尿液顏色，對切除組織小于30g的患者，術后1～2d拔除尿管；大于30g的患者，術后第3d拔除尿管。

六、其他 術后留置止痛泵，減少尿管帶來的刺激及不穩定膀胱的發生；手術當天適當使用幫助睡眠的藥物，保證患者睡眠質量。

所有患者均進行術前后生活質量評估（QOL），根據美國泌尿學會衡量委員會制定的前列腺增生癥狀式評估法，即“假如按現在的排尿情況，你覺得今后的生活質量如何？”患者根據自己的評估，做出適當的回答，該問題答案分為非常好、好、多數滿意、滿意和不滿意各半、多數不滿意、不愉快、很痛苦7個等級，相應打0～6分。

結 果 328例手術患者，2例發生前列腺電切綜合征，均為前列腺體積大于75g，切除組織超過2.5q，2例發生肺部感染，為術前慢性阻塞性肺氣腫病例，1例拔除尿管后5d血尿明顯，為術前糖尿病患者，無寒戰、無靜脈血栓、胃腸道等并發癥。328例術前生活質量指數為（5.21±0.81），術后生活質量指數為（1.88±0.66），術前、后生活質量指數差異有統計學意義（P<0.01）。328例住院時間為（12.08±1.77）d，住院費用為（12853.12±225.84）元。

討 論 傳統模式是術前禁食12h，禁飲8h，快速康復理念認為術前過早的禁食禁水容易導致術后胰島素抵抗，使血糖升高，增加了術中及術后的補液量，加重了應激，更容易導致腸道菌群失調。縮短禁飲禁食時間，不僅對患者無不良反應，而且可以增加患者的舒適度，糾正脫水和水電解質紊亂狀態，可以保護細胞和器官功能，減少并發癥發生[2]。

圍術期低溫是常見的一種繼發性病理改變，現已證明24℃～36℃的低體溫導致機體代謝顯著加速而出現寒戰，能量消耗高達正常體溫的8倍，使衰竭患者能量進一步大量消耗，抑制和損害心血管的自身調節功能，引發收縮壓和心率的明顯升高和寒戰[3]。接受TURP術的患者年齡偏高，常存在顯性或隱性的心血管疾病。因此耗氧量的增加容易誘發心絞痛、心肌梗死等心臟病變。同時，體溫大幅度下降會引起進行性血小板減少，抑制血小板凝集，阻止血凝塊串聯，從而引起凝血功能障礙，導致術中、術后出血量增多[4]。低體溫還延長部分麻醉藥的作用時間影響患者的恢復，可能會增加延時的麻醉意外。還有研究表明正常健康人體溫低于35.5℃時，血漿中去甲腎上腺素濃度可顯著增加，血壓明顯增高[5]。寒戰患者術中、術后心肌缺血的發生率明顯增高，總之，術中低體溫可使機體發生多方面的生理功能改變。

沖洗液的溫度是影響患者體溫變化的主要因素。前列腺電切術中沖洗液的最佳溫度為37℃。已有報道提出大量低溫沖洗液經前列腺切除創面、前列腺包膜穿孔處、前列腺靜脈竇切開處、膀胱穿孔處，快速吸收進入血液循環，造成體溫大幅度下降，進而引起進行性血小板減少，從而引起凝血功能障礙，導致術中術后出血增多[6]。術中沖洗液的溫度接近人體的溫度，不會因為沖洗液加溫而造成血管擴張、滲血等不良反應。因為體內大多數酶的最適宜溫度接近37℃，凝血酶也不例外。因此，我們把術中用的沖洗液采用恒溫箱加溫37℃。

我們通過保持溫暖的環境、術中加強覆蓋、應用保溫毯,以及加溫沖洗液等各種保溫措施，確保術中及術后患者體溫的恒定，預防了寒戰及心腦血管并發癥的發生。

經尿道前列腺電切綜合征（TURS）是因為TURP手術中沖洗液經手術創面大量、快速吸收而引起的以稀釋性低鈉血癥和血容量過多為主要特征的臨床綜合癥，是前列腺增生行TURP手術獨有的并發癥，在TURP術中TURS的發生率為7%～20%，病死率為0.6%～1.6%，主要與電切時前列腺包膜的靜脈開放、灌洗液迅速大量進入循環，其進入的量及手術時間的長短等有關[7]。有研究表明，TURP沖洗液吸收量一般每分鐘10～30ml，平均吸收600～2 000ml，最多可達8 000ml[8]。TURS的預防在于減少沖洗液的過量吸收，而低壓灌洗又是手術護理配合中減少沖洗液吸收的重要環節。

研究認為如果將沖洗液高度設為距恥骨聯合30～35cm，即便出口堵塞，也不會造成膀胱內高壓，并且足以提供一個持續清晰的手術視野。在電切突入膀胱內前列腺組織時，將膀胱保持一定壓力2～10cmH2O，電切時便不易傷及膀胱及輸尿管，并且此壓力僅與靜脈壓力相當，沖洗液不易吸收。有研究者對比（60±3）cm灌洗高度及（40±3）cm灌洗高度下術野清晰度及術中血壓心率的變化，仍為低灌注高度不影響手術操作且可以減少TURS的發生，保證手術安全[9]。

快速康復外科理念主張術后早期活動，認為術后長期臥床不但會導致肌肉強度降低，減弱肺功能，而且由于下肢靜脈回流緩慢，容易加重下肢靜脈血栓的形成[10]。術后盡量縮短留置尿管的時間，可有效預防尿路感染[11]，早期拔除尿管可減少患者的不適感，并提高患者的生活質量指數。另外，術后留置止痛泵，保證患者睡眠也可減少患者相關并發癥的發生。

快速康復外科理念是通過多個方面的模式及多學科合作控制圍手術期的生理病理變化，繼而較好的改善術后患者的預后，用快速康復外科理念指導TURP術圍手術期的護理，可有效減少手術并發癥，促進患者的術后康復。

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［5］田維琴.術中使用保溫毯對患者體溫影響的研究[J]．現代護理，2007,13(3):599-600.

［6］劉加升，陳家清，孫曉清.沖洗液溫度對前列腺切除術后出血的影響[J]．現代泌尿外科雜志,2003,2(20):79.

［7］楊堃，張峰，劉思寬，等.經尿道電汽化前列腺切除術電切綜合癥（附19例報告）[J]．中華泌尿外科雜志，2004,25（2）：121-123.

［8］韓振藩,李冰清.泌尿外科手術并發癥[M]．北京：人民衛生出版社，1993:426-427.

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［11］史文光，蔡波，劉偉，等.泌尿外科住院患者醫院感染調查分析[J]．中華醫院感染學雜志，2013,23（16）：3939-3941.