表現為跳躍現象的mahaim纖維參與房室折返性心動過速一例

王曉勇, 李強

病例報告

表現為跳躍現象的mahaim纖維參與房室折返性心動過速一例

王曉勇, 李強

1　臨床資料

患者男性，47歲，因間斷心悸、氣短10年，欲行射頻消融術入院。心悸呈突發突止，持續數小時，自行緩解，無黑矇及暈厥。門診行食道電生理檢查結果示寬QRS波心動過速，節律整齊，頻率172次/min，呈左束支傳導阻滯圖形。心臟彩超未見異常。常規行心內電生理檢查：竇性心律79次/ min，AH 85 ms，HV57 ms。心室分級遞增刺激至300 ms時出現VA傳導文氏阻滯，最早心房激動點（EAA）在希氏束電圖（HBE）通道，未誘發心動過速。心房600 ms起分級遞增刺激至332 ms時H波突然消失，AV間期達243 ms，體表QRS波由正常突然增寬并誘發左束支阻滯心動過速，心房刺激時增寬的QRS波與左束支阻滯心動過速QRS波形態完全一致（圖1）。心房程序刺激600/330 ms時H波消失，AV跳躍達54 ms，體表心電圖為預激表現，并誘發左束支傳導阻滯心動過速，600/330～220 ms時均誘發左束支傳導阻滯心動過速，并且AV間期逐漸延長，呈遞減現象，體表預激程度不變，直到600/210 ms A不應期。寬QRS波心動過速時HBE通道未見H波，EAA在HBE通道（圖2）。

診斷為mahaim纖維參與的房室折返性心動過速。股靜脈推注ATP（0.2 mg/kg）后6 s出現一過性房室傳導阻滯。在左前斜45°，竇性心律下消融電極于三尖瓣上8點半處標測到小A大V，AV間可見mahaim電位，位于H波之前（圖3），于該處60 W，50°消融200 s，消融過程中間斷出現mahaim自主心臟搏動，提示消融有效。消融后30 min后行心房程序刺激500/350 ms時達HBE不應期，反復心房和心室刺激均未誘發心動過速。

圖1　心動過速發作時腔內圖及體表心電圖

圖2　表現為跳躍現象的腔內圖及散點圖

圖3　射頻消融靶點影像圖及腔內圖

2　討論

該病例竇性心律時12導聯體表心電圖QRS波形態基本正常，僅在V3、V4導聯QRS波終末部分似乎存在心室“遲激”[1]，無束支阻滯。心動過速發作時表現為寬QRS波心動過速，類左束支傳導阻滯。可考慮室上性心動過速伴功能性束支傳導阻滯，右心室起源室性心動過速伴室房1：1逆傳及普通旁道前傳的逆向性房室折返性心動過速。首先，心動過速發作時his通道無H波，可以直接排除前者，而竇性心律下AH、HV正常，無預激波，心房起搏出現預激表現時的體表QRS波形態與心動過速發作時完全一致，并且房室結傳導阻滯后心房S1S2刺激時AV逐漸延長，唯一可能的診斷只有mahaim纖維參與的房室折返性心動過速，此診斷為mahaim纖維成功消融所證實。具有mahaim纖維的病例在進行心房起搏或者心房期前刺激時，隨著AH的逐漸延長，H波逐漸后移到QRS波群中，HV逐漸縮短，體表QRS波

表現為預激程度逐漸增大，直至達到最大預激[2]。而本病例表現為房室結傳導突然阻滯，僅剩mahaim纖維前傳，類似于房室結雙徑的跳躍現象，實屬罕見。并且消融成功后電生理檢查不存在雙徑路，心室“遲激”消失。考慮的可能原因為本病例的mahaim纖維傳導速度遠慢于房室結，其次心房刺激時，mahaim纖維比房室結具有更長的遞減傳導，故出現 “跳躍現象”。

[1] 郭繼鴻,張海澄,許原,等.心房-分支旁路的電生理特點及射頻消融治療初步經驗.中華心律失常學雜志, 1998, 2： 24-28.

[2] Mark E．Josephson．臨床心臟電生理學．郭繼鴻，張萍，譯．天津：天津科技翻譯出版公司，2011: 399-400.

（編輯：漆利萍）

甘肅省自然科學研究基金計劃（1208RJZA223）

810000 青海省，西寧市第一人民醫院 心血管內科（王曉勇）；蘭州大學第一醫院 心血管內科（李強）

王曉勇 主治醫師 學士 主要從事心臟電生理檢查及射頻消融治療及研究 Email: 403614195@qq.com 通訊作者：李強 Email: lq@lzu.edu.cn

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1000-3614（2015）12-1222-02

2015-03-19)