三維電解剖標測系統指導孕婦起搏器植入一例

丁立剛，華偉，劉志敏，樊曉寒，陳剛，鄭黎暉，姚焰，張澍

三維電解剖標測系統指導孕婦起搏器植入一例

丁立剛，華偉，劉志敏，樊曉寒，陳剛，鄭黎暉，姚焰，張澍

1　臨床資料

32歲，女性。反復心悸、頭暈3年，加重2月入院。3年前出現心悸、頭暈，伴黑矇，1～2s后自行緩解。2年前彎腰時暈厥一次，持續2s左右，未診治。5月前懷孕體檢，動態心電圖（Holter）示竇性停搏，最長RR間期6.25s，交界性逸搏，頻發房性早搏，短陣房性心動過速。2月前癥狀開始加重，發作較前頻繁，心悸、頭暈癥狀較前明顯。此次為行起搏器植入術入院。入院心電圖示交界區逸搏心律。Holter檢查示陣發性房撲、交界區逸搏心律。心臟超聲未見異常。診斷：心律失常、竇性心動過緩、竇性停搏、陣發性心房撲動、交界區逸搏心律。符合起搏器植入I類適應證。因患者妊娠5月，為減少X線輻射對胎兒損傷，采用NavX三維電解剖標測系統指導下植入起搏器。局麻下穿刺右股靜脈，置入6F帶鎖鞘，經右側股靜脈送入十極可調彎冠狀竇電極，分別構建下腔靜脈、上腔靜脈、右心房（包括右心耳）、三尖瓣環和右心室（流入道、心尖部和流出道）三維解剖模型。局麻下切開右側頭靜脈，送入心室電極導線。應用兩根鱷魚夾連線連接心室導線近端和遠端電極，并與三維電解剖標測系統（EnSiteNavX, St.Jude Medical, USA）多導電生理儀接線盒相連以在三維模型中顯示導線位置和走行。順利將心室電極導線植入右心室心尖部，測試起搏、感知良好(圖1)。

圖1　NavX三維重建心腔模型分別重建上腔靜脈、下腔靜脈、右心耳、右心室三維模型，圖中顯示右心室電極導線運動軌跡，最后植入右心室心尖部

本例患者術中右鎖骨下靜脈穿刺失敗，切頭靜脈后泥鰍導絲及撕開鞘送入困難，且術中患者出現嘔吐及腹痛癥狀，為安全考慮，只植入右心室電極，未植入心房電極。通過起搏心電圖再次驗證導線植入部位。由于三維標測系統只能顯示電極導線頭端位置，不能觀察導線張力，所以在測試參數良好后，給予短時間透視最后觀察導線位置和張力。透視時采用縮小照射野、降低透視幀數和電流的方法進一步減少射線輻射。透視時孕婦腰部及腹部應用鉛圍裙防護。整個術程透視14s，射線劑量為1μg.cm2。

2　討論

X線透視是指導起搏器電極導線植入的標準方法。不過，X線對患者和術者的輻射損傷明顯，特別是對于兒童、生育期婦女和孕婦危害更大。非射線替代方法比如心臟超聲可以指導起搏器植入術，但經食道超聲耗時較長，耐受性差，而且由于孕婦胃排空延遲，誤吸風險較高。經胸超聲結合體表心電圖可以指導起搏器植入，但由于聲窗限制，往往很難清晰顯示心房電極導線的位置。NavX三維電解剖標測系統可以構建心腔三維電解剖模型并顯示心腔內電極導管位置，目前已廣泛應用于復雜心律失常的射頻消融治療，極大減少了射線輻射量，提高了手術成功率。同理也可以在重建的心腔三維模型內顯示心房/心室電極導線頭端電極及運行軌跡，指導起搏器植入術。

應用NavX系統植入心房和（或）心室電極導線過程中，需要注意：（1）減少射線，但不是絕對無射線，必要時還要透視觀察。穿刺左/右鎖骨下靜脈后，將導絲送入下腔靜脈以確認是否為靜脈系統，因NavX系統僅顯示導絲頭端一點，需確認此標記進入下腔靜脈，或進入右心室并刺激出右心室起源室性早搏才能送入撕開鞘，以免誤入鎖骨下動脈或者向上進入頸內或頸外靜脈。必要時要透視明確導絲走行。（2）右心房和右心室電極導線到位后，需短時間透視確認電極導線位置及張力合適，才能固定導線，并連接到脈沖發生器。（3）對于孕婦，為減少射線輻射，術前應用鉛圍裙環繞覆蓋背部和腹部。術后可根據患者癥狀、體格檢查、心臟超聲、起搏器程控等方法除外起搏器植入術并發癥（氣胸、血氣胸、心肌穿孔、電極移位等），確定起搏器工作狀態是否正常。（4）左鎖骨下靜脈途徑植入心房電極導線較右鎖骨下靜脈途徑更為容易，應用三維系統時盡量采用左鎖骨下靜脈途徑植入起搏器。

（編輯：汪碧蓉）

（2015-05-03）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心律失常診治中心

丁立剛 副主任醫師 博士 主要研究方向為起搏與電生理 Email：dlgang101@163.com 通訊作者：華偉 drhua@vip.sina.com

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1000-3614（2015）12-1224-01