靶向指引腹腔鏡膀胱憩室切除術

徐亞文，陳玢屾，許凱，溫勇，黃義強，羅迎霞

（南方醫科大學珠江醫院泌尿外科，廣東廣州510280）

靶向指引腹腔鏡膀胱憩室切除術

徐亞文，陳玢屾，許凱，溫勇，黃義強，羅迎霞

（南方醫科大學珠江醫院泌尿外科，廣東廣州510280）

目的探討腹腔鏡膀胱憩室切除術的策略及效果。方法采用經腹腔途徑腹腔鏡膀胱憩室切除治療4例5個男性膀胱憩室患者，手術操作包括先行經尿道前列腺電切術處理合并有前列腺增生癥、電灼憩室頸口黏膜作標記、憩室頸口小者預先導絲引導下憩室和膀胱內分別留置尿管、憩室頸口大者術中將電切鏡插入憩室內指引、游離并切除憩室、縫合頸口。結果4例手術均獲成功，手術時間分別為120、150、100和90 min，腹腔鏡術中出血量40～80 ml，術中、術后無明顯并發癥，平均術后住院時間6 d（5～7 d）。結論通過精心的手術設計，可使腹腔鏡膀胱憩室切除術更加安全、可行。

腹腔鏡手術；膀胱憩室切除術；靶向指引

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膀胱憩室切除術已成為不少單位處理膀胱憩室的首要手段。借鑒國內外的相關經驗并結合自己的實際條件，本研究程序化了腹腔鏡膀胱憩室切除術的相關步驟，2013年7月-2014年6月成功為4例男性患者施行了手術。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 患者資料

4例均為男性，年齡分別為44、65、56和67歲，均有尿頻、尿不盡意及膀胱刺激等癥狀，反復下尿路感染，抗生素治療效果差。1例膀胱有兩處憩室者合并排尿費力、尿線細弱等尿路梗阻癥狀，診斷有前列腺增生癥；1例入院前3個月已在其他醫院施行過經尿道前列腺電切術（transurethral resection prostate，TURP）。患者入院后均經CT、膀胱造影等證實為膀胱憩室，無明顯手術禁忌。具體術前資料見附表。

1.2 手術方法

采用氣管內插管全身麻醉，臀部墊高，所有患者

均先在低位截石位下以電切鏡環形電灼憩室頸口作標記。病例1、4頸口較窄小，F6.5/7.5輸尿管鏡直視、導絲引導下，將F14雙腔尿管頭端置入憩室內，注水30 ml充脹氣囊，拽拉驗證不會脫入膀胱；再以導絲引導膀胱內留置F12尿管。病例2、3憩室頸口寬大，電灼頸口后，病例3膀胱內留置F18尿管；病例4行經尿道前列腺電切術，之后留置F22三腔尿管作持續沖洗。

附表 患者術前資料

不改變體位行腹腔鏡部分手術。緊貼臍下切開皮膚，插入氣腹針，維持腹腔內壓力為15 cmH2O，于臍下留置10 mm Trocar；臍下兩橫指腹直肌外緣分別放置Trocar，左邊5 mm、右邊10 mm，方便站在左側的術者操作；右側Trocar兩橫指下偏外側放置5 mm Trocar；助手位于右側，一手持鏡一手以吸引器或分離鉗協助。

提起術前影像學提示憩室所在區域的膀胱壁，吸引器觸探周邊。對于憩室內留置尿管的病例，空虛的膀胱壁有一定的游離度，憩室內水囊相對固定且膨出，加之氣囊遠端的那一截尿管可隨吸引器挑撥在腹膜下擺動，都使憩室易于辨認；憩室內未留置尿管的病例，此時可囑第二助手將電切鏡經尿道頂入憩室，挑起憩室壁、電切鏡光源調至最亮并上下左右擺動鏡體，同時調暗腹腔鏡光源，可以清晰辨認憩室。根據術前影像學提示與同側輸尿管的內外關系，找到憩室后，于其頂部或遠離輸尿管的那一側提起腹膜并剪開，鈍、銳性結合盡量向頸口標志處分離；打開憩室，將憩室壁整體或分片自頸口標志處剝離；2-0腸線連續縫合頸口，自尿管注入150 ml生理鹽水充脹膀胱檢驗縫合處是否緊密。放置盆腔引流管1根。本組病例2有兩個憩室，先游離其中1個，不打開，以Hemolok夾住標記后再在電切鏡指引下同法尋找、處理另一個憩室，以防過多沖洗液進入腹腔影響操作。

2 結果

4例手術均獲成功，無中轉開放手術，無明顯術中、術后并發癥，手術時間分別為120、150、100及90 min，腹腔鏡部分手術術中出血量40～80 ml。術后患者恢復順利，幾乎無切口旁引流液，48 h后拔除盆腔引流管，5～6 d后膀胱造影顯示無造影劑外溢后拔除尿管，安排出院，術后住院5～7 d。切除組織病理檢查證實為膀胱憩室；造影片顯示憩室消失。術后1個月門診復查，B超測得殘余尿量分別為0、80、45和10 ml，患者自覺術前癥狀明顯減輕。

3 討論

膀胱憩室分為先天性和繼發性，先天性膀胱憩室較少見，系膀胱先天性發育異常所致，憩室壁含有肌層；臨床上絕大多數的膀胱憩室均為繼發性，因膀胱內長期高壓，膀胱壁自分離的逼尿肌束之間突出而形成。繼發性膀胱憩室多位于輸尿管口外側和膀胱后壁等肌層相對薄弱部位，形成的憩室只覆蓋移行上皮，不含肌層。對于較大、引流不暢，或合并結石感染的膀胱憩室，均應積極手術治療。

自1992年DAS[1]和PARRA[2]等首先報告腹腔鏡膀胱憩室切除術以來，隨著腹腔鏡技術的進步和設備的革新，腹腔鏡膀胱憩室切除術不斷得到豐富與完善。目前既有傳統腹腔鏡手術，也有機器人輔助手術；有經腹腔內，也有擴張開腹壁下潛在空間于腹膜外途徑進行的操作；腹腔鏡下有在膀胱外逐步分離、行膀胱外憩室切除，也有先打開膀胱壁再尋找憩室的膀胱內切除術[3-7]。

無論何種入路，找到憩室并將之自周圍組織間游離、且避免副損傷是手術成功的關鍵。為了避開輸尿管準確辨認憩室，不少學者想出了各種行之有效的方法，常用的包括在鄰近的輸尿管內預先置入雙J管或輸尿管導管[4]；術中將小探頭超聲插入到盆腔尋找憩室[8]；膀胱內灌注美蘭溶液，充脹憩室使其藍染[9]；經尿道將輸尿管鏡或膀胱鏡插入憩室，借助可見光照射指引[4]；將尿管引入憩室，充脹水囊等[10]，都起到了良好的效果。

綜合相關學者的報告，結合筆者既往下尿路開放及腹腔鏡手術的經驗，筆者在手術方案的設計時強調靶向指引、直接處理憩室、盡量少分離鄰近正常組織的理念，具體體會有如下幾點：①電凝憩室頸口作標記：電凝的部位應是憩室頸與正常膀胱黏膜交界處，腹腔鏡下操作時，標記線即為切除憩室的邊界；②依靠憩室內尿管水囊或內鏡照射標示：兩種方法對術中辨認憩室都很有幫助，比較而言，水囊法一

步到位，相對簡單，內鏡照射法可以在憩室內主動指引，更直接有效，但需要增加一名助手和一套內鏡攝像系統；③經腹腔途徑于膀胱外做憩室切除：筆者認為與腹膜外途徑相比，腹腔內空間大，便于操作；不需要人為撐開腹壁下組織制造新的間隙，簡化了步驟；不需過多分離可輕易抵達膀胱各個部位的憩室，特別是后壁近三角區處的憩室。腹腔鏡技術的普及、倒刺縫合線的使用以及術后常規留置尿管，都使切口縫合不嚴密導致的腹腔內尿外滲的機會大大減少。本組4例，經術中注水充脹膀胱驗證縫合處無滲漏后，術后2 d內盆腔引流量幾乎為零；④靶向分離憩室：雖然膀胱憩室切除類似膀胱腫瘤膀胱部分切除，都是要切除包括目標組織在內的部分膀胱壁組織，但處理腫瘤時必須先剝離其所在部位較大范圍的腹膜，從腫瘤以外切開膀胱壁，再向腫瘤分離。ABDEL-HAKIM等[4]報告的常規腹腔鏡及EYRAUD等[7]報告的機器人腹腔鏡手術，其手術設計都與腫瘤切除類似，都分離了憩室外的廣泛區域。筆者認為，通過水囊充脹及內鏡照射靶向指引后，膀胱憩室易于辨認，于憩室頂部或其偏離同側輸尿管的部位剪開腹膜，在腹膜與憩室間鈍性、銳性結合剝離腹膜，術野局限而直接。本組病例4相對特殊，憩室頸口位于膀胱后壁近雙側輸尿管開口處、下界達精囊中部，部位深且下，貼膀胱后壁打開膀胱直腸間的腹膜、內鏡照射指引后，亦可緊貼憩室分離；⑤放空膀胱：對于憩室內留置F14雙腔尿管的病例，筆者同時在膀胱內留置F12雙腔尿管，以求膀胱處于空虛狀態。總體感覺，無論是水囊還是照射指引，空虛的膀胱游離度相對大，較易找到憩室；⑥過大的憩室不追求膀胱外徹底游離：由于絕大多數需手術干預的膀胱憩室只是一層尿路上皮，與腹膜粘連緊密，不一定能將兩者完整分開，分離困難時，可打開憩室，于憩室頸部標記線切開，剝離憩室壁，可分散亦可整體剝除；局部實在剝除不盡或懷疑與鄰近輸尿管有粘連時，充分剔除頸口處憩室壁后，可曠置，縫合收緊頸口；⑦無需預留輸尿管內支架：從文獻報道看，大多學者都建議預先在鄰近憩室的輸尿管內預留輸尿管導管或雙J管，筆者認為這一步可以省略。靶向指引下的憩室易于辨認，其表面腹膜銳性剪開后，借助吸引器的鈍性挑撥分離，憩室壁與腹膜間的結構清晰可辨，即使夾雜有輸尿管，也可推移開；粘連嚴重者，打開憩室壁逆向剝離或局部曠置，所有操作直視下進行，均可最大限度避免損傷輸尿管；⑧同期切除增生前列腺對憩室切除無明顯影響：一次手術分別切除增生前列腺及膀胱憩室可行，實際上，業內不少學者早已在這方面做了探索[11]。

綜上所述，本組4例5個膀胱憩室腹腔鏡切除術的經驗表明，經腹腔鏡下靶向指引、定點切除膀胱憩室簡單易行，可作為治療膀胱憩室的較好的選擇。

[1]DAS S.Laparoscopic removal of bladder diverticulum[J].J Urol, 1992,148(6):1837-1839.

[2]PARRA RO,JONES JP,ANDRUS CH,et al.Laparoscopic diverticulectomy:Preliminary report of a newapproachforthe treatment of bladder diverticulum[J].J Urol,1992,148(3):869-871.

[3]NADLER RB,PEARLE MS,MCDOUGALL EM,et al.Laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy:initial experience [J].Urology,1995,45(3):524-527.

[4]ABDEL-HAKIM AM,EL-FEEL A,ABOUEL-FETTOUH H,et al.Laparoscopic vesical diverticulectomy[J].J Endourol,2007,21 (1):85-89.

[5]MYER EG,WAGNER JR.Robotic assisted laparoscopic bladder diverticulectomy[J].J Urol,2007,178(6):2406-2410.

[6]THUROFF JW,ROOS FC,THOMAS C,et al.Surgery illustrated-surgical Atlas:Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy[J].BJU Int,2012,110(11):1820-1836.

[7]EYRAUD R,LAYDNER H,AUTORINO R,et al.Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy[J].Curr Urol Rep,2013,14 (1):46-51.

[8]PORPIGLIA F,TERRONE C,COSSU M,et al.Real time ultrasound in laparoscopic bladder diverticulectomy[J].IntJUrol, 2005,12(10):933-935.

[9]MOORE CR,SHIRODKAR SP,AVALLONE MA,et al.Intravesical methylene blue facilitates precise identification of the diverticular neck during robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(5): 492-495.

[10]FLASKO T,TOTH G,BENYO M,et al.A new technical approach for extraperitoneal laparoscopic bladder diverticulectomy [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(5):659-661.

[11]SHAH HN,SHAH RH,HEGDE SS,et al.Sequential holmium laser enucleation of the prostate and laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy:initial experience and review of literature[J].J Endourol,2006,20(5):346-350.

（張立芳 編輯）

Laparoscopic bladder diverticulectomy with target guide

Ya-wen XU,Bin-shen CHEN,XU Kai,Yong WEN,Yi-qiang HUANG,Ying-xia LUO
(Department of Urology,Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou,Guangdong 510280,P.R.China)

【Objective】To discuss the treatment strategy and effect of transperitoneal laparoscopic bladder diverticulectomy.【Methods】Four male cases of bladder diverticulums underwent transperitoneal laparoscopic bladder diverticulectomy,of whom one had 2 diverticulums.At first benign prostatic hyperplasia(BPH)was treated by transurethral resection of prostate(TURP),then the diverticulum neck was marked with resectoscope,two Foley catheters were introduced to the diverticulum and bladder respectively by the guidewire with their ballons filled with water for the narrow diverticular neck cases,the resectoscope was inserted into diverticulum for intraoperative guidance in the large-mouthed cases,the diverticulum was resected and then the neck was sutured.【Results】The procedure was completed in all cases successfully with the operating time of 120,150,100 and 90 mins respectively. The blood loss was 40～80 ml in laparoscopic procedure.There were no significant complications during and after the operation.Mean postoperative hospital stay was 6 days(5～7 days).【Conclusion】Laparoscopic bladder diverticulectomy can be safer and more feasible with elaborative procedure design.

laparoscopic operation;diverticulectomy;target guide

1007-1989（2015）09-0986-03

R694

B

2015-01-16