鼻內窺鏡微創(chuàng)技術在爆裂性眼眶骨折中的應用

韓曉輝，董志章，查屹

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，浙江溫州325000）

鼻內窺鏡微創(chuàng)技術在爆裂性眼眶骨折中的應用

韓曉輝，董志章，查屹

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，浙江溫州325000）

目的探討鼻內窺鏡微創(chuàng)技術在爆裂性眼眶骨折中的應用。方法對確診為眼眶爆裂性骨折的15例患者（15眼）行眼眶骨折修復，手術在鼻內窺鏡下進行；觀察比較術后創(chuàng)口愈合、視力、眼位、眼球突出度情況。結果所有患者創(chuàng)口Ⅰ期愈合，隨訪期間未出現(xiàn)植入物脫出或排斥反應；與術前比較，8例復視消失，1例復視改善但仍存在，1例復視無改善。手術不影響視力，患者視力無明顯變化；患者眼位較術前改善，所有眼球運動恢復正常，1例殘留部分內斜，并存在復視；術后15例眼球內陷得到不同程度的矯正，13例眼球內陷完全矯正雙眼突出度基本一致，2例存在輕度內陷，術后平均內陷（0.55±0.10）mm，眼球突出度均較術前提高1.50～2.00 mm，與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義。結論鼻內窺鏡微創(chuàng)技術可以良好應用于眼眶爆裂性骨折患者，具有創(chuàng)傷小，恢復快的特點。

鼻內窺鏡；微創(chuàng)；爆裂性眼眶骨折

由于交通事故和工業(yè)外傷的增加，眼眶骨折性外傷的發(fā)病率逐年上升，目前爆裂性眼眶骨折已成為臨床上的常見外傷[1]。爆裂性眼眶骨折破壞眼眶壁完整性，往往伴隨眼外肌嵌頓，最終導致患者眼球內陷、眼球運動障礙、眼眶畸形和復視；目前臨床上普遍通過整復手術重建眼眶，改善眼外觀和矯正視功能，但是眼眶與周圍部位解剖結構非常復雜。因此，如何有效重建眼眶解剖結構、恢復眼部外觀就成

為目前眼眶病臨床醫(yī)生的難題。近年來本院采用鼻內窺鏡微創(chuàng)技術對爆裂性眼眶骨折進行眶壁重建取得較好的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2012年1月-2012年7月共收治眼眶爆裂性骨折患者15例（15眼）。其中，右眼10例，左眼5例；男12例，女3例，年齡12～45歲，中位年齡30歲，病程2～4周。受傷原因：車禍8例，斗毆4例，鈍器撞擊傷2例，摔傷1例；骨折類型：單純性眶壁爆裂性骨折12例，其中眶內壁骨折7例，眶底壁骨折5例，眶底壁合并內側壁骨折3例，受傷距手術時間2～4周。

1.2 臨床檢查

1.2.1 視力檢查采用標準對數(shù)視力表檢查患者術前術后最佳矯正視力。

1.2.2 眼球突出度檢查利用Hertel突眼計檢查，測量3次，并記錄測量時眶距，取平均值。

1.2.3 眼位檢查由同一位檢查人員同視機檢查，測量斜視度數(shù)。

1.2.4 CT檢查為了能夠清晰地顯示骨折的位置、范圍及骨折碎片的大小及移位情況，為了顯示軟組織改變情況，以及骨折是否累及視神經(jīng)損傷，常規(guī)對所有的患者進行術前術后CT檢查，行眼眶水平及冠狀位掃描，并常規(guī)進行三維重建。

1.2.5 其他輔助檢查利用眼底鏡和眼球B波超聲檢查排除眼內病變，利用視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）檢查，排除明確的視神經(jīng)損傷情況。

1.3 手術方法

所有患者均行全身麻醉。手術切口：眶內壁骨折采用結膜淚阜切口入路，切開結膜約1.00 cm，鈍性分離，到達淚前嵴，切開骨膜，向下分離，暴露骨折區(qū)。眶下壁骨折采用下瞼結膜切口入路，于下瞼結膜距瞼板下緣約4.00 mm處，平行瞼板下緣切開結膜約1.00 cm，鈍性分離，暴露眶隔，鈍性分離眶隔，向前潛行分離達眶緣，于眶緣處橫行切開骨膜，沿眶下壁向后剝離，向眶內分離以暴露骨折區(qū)，進入鼻竇的骨片剝離骨膜后去除，術中使用STORZ鼻內窺鏡輔助進行，仔細分離嵌頓的眶內軟組織，將其復位還納至眶內，將Medpor復合鈦網(wǎng)（美國Porex SurgicInc）（見圖1）修剪成相應形狀和大小，充填于骨缺損區(qū)骨膜下，用鈦釘固定于眶緣，用眼球突出計測量，雙眼突出度相等或過矯1.00 mm，牽拉直肌試驗示直肌活動度正常，并確定無軟組織嵌頓，間斷縫合骨膜，連續(xù)縫合結膜切口，術眼加壓包扎[2]。

圖1 Medpor復合鈦網(wǎng)

1.4 統(tǒng)計學方法

術后所有患者平均隨訪12個月，用Hertel突眼計在相同眶距下測量術后眼球突出度，并與術前測得的突出度比較，采用SPSS 17.0軟件中的配對t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視功能情況

術前10例存在復視；術后：8例復視消失，1例患者存在不同程度的復視，1例為無法克服的復視，但不影響視力。

2.2 眼位情況

術前第1眼位正常10例，內斜1例，眼位下移1例；術后眼球向各方向運動基本可行，眼位第1眼位正常11例，眼位內斜1例。

2.3 眼球突出度

術前所有病例患眼內陷均≥2.00 mm，平均（2.70±0.50）mm。術后早期因球結膜水腫及眶內組織腫脹使眼球輕度突出，術后1周左右組織水腫和腫脹消退，所有患眼眼球內陷均不同程度得以矯正，13例眼球內陷完全矯正，雙眼突出度基本一致；2例存在輕度內陷，術后平均內陷（0.55±0.10）mm，眼球突出度均較術前提高1.50～2.00 mm，與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 CT檢查

術前確認眼眶骨折類型，術后檢查植入體位置和眶壁修復情況，明確未見植入物脫出。詳見圖2。

2.5 術后切口情況

術后切口均為1期愈合，無植入物脫出或排斥反應，無視力喪失。

圖2 手術各時期CT檢查

3 討論

眼眶爆裂性骨折是外傷性眼眶骨折中比較常見的骨折，往往伴隨與眶內軟組織嵌頓和眼眶容積改變相關的視功能障礙，如何有效處理骨折相關問題是臨床研究的重點。利用CT較高的密度分辨率、軸位掃描無解剖結構重疊和多平面重建圖像技術，可以有效地對眼眶骨折性疾病做出早期診斷[3]。

對診斷明確的眼眶爆裂性骨折的手術時機選擇一直存在比較大的爭論[1]：①若發(fā)現(xiàn)眶內組織脫入相鄰副鼻竇腔或嵌塞于骨折縫中，有復視形成，眼球運動障礙，眼位改變，眼外肌牽拉試驗陽性，經(jīng)觀察治療1周無明顯好轉者；②眶緣塌陷，眼眶畸形，存在容貌改變；③眼球存在明顯內陷，可以考慮手術，但是對多大的眼球斜視度和眼球內陷程度作為手術適應證尚無統(tǒng)一標準，LEE等[4]認為眶腔容積擴大至正常值的8%即為手術適應證。本研究采取宋國祥等觀點，若眼球內陷≥2.00 mm的患者，可行手術治療[5]；本研究納入的患者為傷后2～4周，早期炎癥水腫基本消除，出血大部分吸收，同時發(fā)病時間不超過4周，避免晚期的創(chuàng)傷部位纖維化影響手術效果。本研究比較發(fā)現(xiàn)術前內陷值均≥2.00 mm，平均（2.70±0.50）mm，術后平均內陷（0.55±0.10）mm，眼球內陷均較術前好轉1.50～2.00 mm。結果提示以眼球內陷程度作為手術指征，術后以內陷改變值為治療效果的指標是可行的。但是可惜的是，由于儀器的原因，筆者沒法進一步計算術前術后容積的改變。

眼眶壁重建手術的手術效果既與術中眼眶骨折探查與處理是否充分、完全有關，也與眼眶壁修復植入相關處理有關[6]。本研究采用Medpor復合鈦網(wǎng)作為修復充填材料，組織相容性好，具有術后反應輕微，感染率低，無排斥反應，可以隨意修整和塑形，微孔間網(wǎng)狀相互溝通，使與骨組織結合牢固，周圍組織可充分長入，血運良好，耐受暴露，且使用該材料操作簡便，固定容易[7-8]。

鼻內鏡手術治療爆裂性眼眶骨折具有以下優(yōu)點[9]：①可以避免經(jīng)皮膚切口的并發(fā)癥，如顏面部遺留瘢痕、瞼外翻和溢淚等；②借助鼻內鏡的照明和顯像設備，眶壁后份的骨折邊緣和骨缺損區(qū)的視野更加清晰，使得內固定材料能準確放在骨緣支撐部位修復骨折，同時也方便安全取凈骨折碎片；③手術入路相對簡捷，能在最短距離進入眼球周圍修復眼眶骨折；④可以同時處理鼻、眼相關的多個病變，減少了手術創(chuàng)傷；⑤鼻內鏡的顯像系統(tǒng)允許參訓者有選擇性地安全操作復雜的眼眶骨折手術，有助于開展醫(yī)學繼續(xù)教育和遠程教學。同時，也存在以下缺點：①需要專門的器械，手術視野較狹小；②操作時間相對較長，術中鏡頭易被血污染，要求臨床醫(yī)生的操作細致、準確，對鼻竇和眼眶的解剖關系足夠熟悉。

本研究除了發(fā)現(xiàn)眼球內陷改善外，還進一步分析視力、眼位情況，通過術中及術后的視力監(jiān)測，術中操作應輕柔，避免腦壓板牽拉及壓迫眼球，避免對視神經(jīng)的刺激及損害，無視力突然喪失，術后視力同術前比較，無明顯改變，這部分結果基本同其他的報道[10]。因此，鼻內鏡手術治療爆裂性眼眶骨折相對傳統(tǒng)術式的優(yōu)勢明顯，相信隨著器械的改進和經(jīng)驗的累積，其臨床應用前景也會越來越廣闊，值得在臨床工作中推廣。

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（吳靜 編輯）

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Application of endoscopic techniques in orbital blowout fracture

Xiao-hui HAN,Zhi-zhang DONG,Yi CHA
(Department of Ophthalmology,the Affiliated Second Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou,Zhejiang 325000,P.R.China)

【Objective】To explore the application of minimally invasive endoscopic technique in orbital blowout fracture.【Methods】Fifteen patients(15 eyes)diagnosed with orbital blowout fracture were performed orbital fracture repair surgery under nasal endoscope;postoperative wound healing,vision,eye position,exophthalmos case were observed and compared.【Results】All patients were in stageⅠof wound healing,no implant prolapse or rejection appeared during follow-up period;compared with the preoperative condition,8 cases of diplopia disappeared,1 case of diplopia was improved but still existed,1 case of diplopia was not improved.Surgery did not affect vision,there were no significant changes in visual acuity;the eye position was improved compared with the preoperative one,all eye movements returned to normal,there was 1 case with residual esotropia and diplopia;15 cases of postoperative enophthalmos were corrected to varying degrees,13 cases of enophthalmos were fully corrected and the degree of exophthalmos of two eyes were basically the same,there was mild retraction in two cases,after surgery an average retraction was(0.55±0.10)mm,compared with preoperative exophthalmos it increased 1.50～2.00 mm,and the difference was statistically significant.【Conclusion】Minimally invasive endoscopic techniques can be applied well in patients with orbital blowout fracture,with the characteristics of less trauma and faster recovery.

nasal endoscope;minimally invasive;orbital blowout fracture

投稿細則

1007-1989（2015）09-0995-04

R683；R779.1

B

2015-03-31