羅哌卡因局部浸潤緩解經皮腎鏡取石術后疼痛的前瞻性研究

蔡錦全，陳書尚，朱凌峰，吳承耀，鄧 震，譚建明

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療上尿路結石的一種安全而有效的微創手術，但術后留置腎造瘺管往往引起腰背部疼痛，影響患者康復［1-2］。國外研究發現，長效局麻藥局部浸潤可有效減輕PCNL術后疼痛［3］，而國內尚無相關報道。我們在PCNL術中留置腎造瘺管后，于經皮腎穿刺通道周圍局部皮下注射羅哌卡因，取得了滿意的術后鎮痛效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究為隨機、雙盲、前瞻性研究，并獲得南京軍區福州總醫院醫學倫理委員會批準同意，所有患者術前簽署知情同意書。選擇2012年11月－2013年11月入我院接受PCNL治療的上尿路結石患者。入選標準:年齡20～60歲、ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級、單一經皮腎穿刺通道。排除標準:術前有羅哌卡因過敏史，有神經、精神系統疾病既往史，24 h內使用過其他鎮痛藥，嚴重心、腦、腎、肝疾病，術中大出血。共入選60例，采用完全隨機的方法，即患者隨機抽取順序編碼、不透光、密封的信封，按其指定的藥物進行分組。隨機分為兩組:對照組(n=30):0.9%等滲鹽水局部浸潤;觀察組(n=30):0.5%羅哌卡因局部浸潤。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 PCNL手術 患者均術前30 min肌肉注射苯巴比妥100 mg，采用腰硬聯合麻醉，調節麻醉平面不超過T6。麻醉成功后取俯臥位，18 G穿刺針在B超引導下穿刺目標腎盞，置入斑馬導絲，用筋膜擴張器擴張通道至22 F，置入腎鏡，采用鈥激光將結石擊碎并沖洗出。碎石后放置雙J管，退出工作鞘，留置F20腎造瘺管。

1.2.2 鎮痛方法 觀察組:PCNL術中留置腎造瘺管后，抽取0.5%羅哌卡因20 mL，B超引導下經23G針于經皮腎穿刺通道周圍皮下、肌肉、腎包膜多點注射。對照組:于相同部位多點注射同量等滲鹽水。

1.3 觀測指標 疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。由同一名不知道患者分組情況的護理人員分別于術后1、3、6、12、24 h評估患者術后疼痛程度。VAS達4分以上者給予補救鎮痛藥(肌肉注射100 mg哌替啶)，同時測定患者術后血壓、心率、鎮痛藥應用時間和總量等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗;計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均手術成功。觀察組術后1、3、6、12、24 h各時點的疼痛評分均明顯低于對照組(圖1)。

圖1 兩組患者術后VAS疼痛評分比較

術后24 h內，觀察組使用哌替啶的總例數為11例，明顯少于對照組的17例(P＜0.05)，哌替啶用量明顯低于對照組［(21.7 ±13.5)mg vs(39.8 ±29.4)mg，P ＜0.05)］，首次需要應用鎮痛藥的時間也明顯長于對照組［(16.6 ±9.7)h vs(6.8 ±4.2)h，P＜0.01)］。兩組患者均未出現循環不穩、呼吸困難、心動過緩，觀察組發生惡心、嘔吐的患者明顯少于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后24 h鎮痛需求及不良反應比較

圍術期情況比較，兩組患者在手術時間、血紅蛋白下降、結石取凈率(殘留結石＜4 mm)、住院時間等方面均未見明顯差異(P均＞0.05，表3)。

表3 兩組患者圍術期情況比較

3 討論

3.1 術后疼痛 PCNL是治療腎臟結石及輸尿管上段結石常用的微創手術，已廣泛開展［4］。PCNL術后常規需根據經皮腎穿刺通道的大小留置腎造瘺管，其主要目的是壓迫止血、充分引流尿液和為二期經皮腎手術保留通道［2］。留置腎造瘺管的最主要不良反應是術后腰背部疼痛。本研究中對照組術后24 h內各時點VAS均大于3分，有高達66.6%患者術后需使用鎮痛藥，提示PCNL術后24 h內部分患者有中度以上疼痛。近年來國內外均有報道針對選擇性患者采用無管式 PCNL，可有效緩解術后疼痛［2］。但不是所有患者均適合采用無管式PCNL。復雜性腎結石、術中有集合系統穿孔及大出血等情況均必須腎造瘺管［2］。PCNL術后切口疼痛不僅給患者帶來痛苦，嚴重者尚會影響通氣功能［3］。此外，PCNL術后患者早期需絕對臥床，以防止術后出血，而嚴重的腰背部疼痛會讓患者無法安靜平臥，甚至躁動，加大了術后出血的風險。因此PCNL術后鎮痛越來越受到廣泛重視［5］。

3.2 長效局麻藥在PCNL術后鎮痛的應用 目前國際上對PCNL術后鎮痛處理尚無統一標準。長效局麻藥因局部浸潤麻醉后毒副作用較小，且可有效緩解切口術后疼痛，減少因使用阿片類鎮痛藥所帶來的惡心、嘔吐等不良反應。國外已有數篇使用長效局麻藥局部浸潤緩解PCNL術后疼痛的報道［3，5-9］。Jonnavithula 等［6］在 PCNL 結 束 前 采 用25%布比卡因于6點和12點方向浸潤經皮腎穿刺通道，注射部位包括皮膚、皮下、肌肉和腎包膜。結果發現術后24 h內各時點試驗組的疼痛評分和止痛藥需要量均明顯低于對照組，提示25%布比卡因可有效緩解PCNL術后疼痛。Kirac等［9］的研究也得出了類似結果。羅哌卡因為長效酰胺類麻藥，具有時效長、藥效強、毒性低等特點。其藥代學、藥動學與布比卡因相似，但與布比卡因相比，更少引起循環系統和中樞神經系統的不良反應。Ugras等［3］于經皮腎通道部位局部浸潤羅哌卡因，觀察PCNL術后24 h患者的疼痛情況，并與安乃近比較，結果發現羅哌卡因局部浸潤可有效緩解術后疼痛，且可改善患者的通氣功能。

3.3 羅哌卡因在其他手術切口術后鎮痛的應用國內尚未見采用羅哌卡因局部浸潤緩解PCNL術后疼痛的報道，但已有關于羅哌卡因局部浸潤緩解腹腔鏡及開放等手術術后切口疼痛的報道。張海山等［10］觀察了胸膜腔內注射羅哌卡因對胸腔鏡輔助小切口手術術后疼痛的影響。他們在胸腔閉式引流切口處局部浸潤羅哌卡因，并將羅哌卡因噴灑于術側胸膜、肺表面、周圍組織及切口表面。結果發現研究組48 h內的VAS評分和24 h內哌替啶使用例次均明顯低于對照組。朱偉東等［11］采用羅哌卡因局部浸潤腹腔鏡切口，結果發現羅哌卡因可明顯減輕腹腔鏡術后疼痛。白英等［12］在脊柱手術切口兩側逐層浸潤羅哌卡因，結果發現實驗組術后1、3、6、12 h內VAS評分和術后不良反應發生率均低于對照組。鞠英男等［13］發現羅哌卡因局部浸潤可有效減輕兒童咽扁手術后疼痛。

［1］ Sivalingam S，Cannon ST，Nakada SY，et al.Current practices in percutaneous nephrolithotomy among endourologists［J］.J Endourol，2014，28(5):524-527.

［2］ 高小峰，陳書尚，周 鐵，等.經皮腎鏡取石術后不留置腎盂造瘺管的療效評價［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29(10):675-677.

［3］ Ugras MY，Toprak HI，Gunen H，et al.Instillation of skin，nephrostomy tract，and renal puncture site with ropivacaine decreases pain and improves ventilatory function after percutaneous nephrolithotomy［J］.J Endourol，2007，21(5):499-503.

［4］ 魯可權，許承斌，曹希亮，等.經皮腎鏡氣壓彈道超聲聯合碎石治療上尿路結石［J］.東南國防醫藥，2012，14(2):132-134.

［5］ Shah HN，Shah RH，Sodha HS，et al.A randomized control trial evaluating efficacy of nephrostomy tract infiltration with bupivacaine after tubeless percutaneous nephrolithotomy［J］.J Endourol，2012，26(5):478-483.

［6］ Jonnavithula N，Pisapati MV，Durga P，et al.Efficacy of peritubal local anesthetic infiltration in alleviating postoperative pain in percutaneous nephrolithotomy［J］.J Endourol，2009，23(5):857-860.

［7］ Haleblian GE，Sur RL，Albala DM，et al.Subcutaneous bupivacaine infiltration and postoperative pain perception after percutaneous nephrolithotomy［J］.J Urol，2007，178(3 pt 1):925-928.

［8］ Gokten OE，Kilicarslan H，Dogan HS，et al.Efficacy of levobupivacaine infiltration to nephrosthomy tract in combination with intravenous paracetamol on postoperative analgesia in percutaneous nephrolithotomy patients［J］.J Endourol，2011，25(1):35-39.

［9］ Kirac M，Tepeler A，Bozkurt OF，et al.The efficacy of bupivacaine infiltration on the nephrostomy tract in tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy:a prospective，randomized，multicenter study［J］.Urology，2013，82(3):526-531.

［10］張海山，杜梅青.胸膜腔內注射羅哌卡因用于胸腔鏡輔助小切口手術術后鎮痛的臨床研究［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(3):235-237.

［11］朱偉東，曾紅文，黃榮輝，等.鹽酸羅哌卡因在腹腔鏡下腹股溝疝補片修補術后鎮痛中的應用［J］.泰山醫學院學報，2013，34(3):192-193.

［12］白 英，朱云章，于子紅.羅哌卡因局部浸潤在脊柱手術術后鎮痛中的應用［J］.中國實用醫藥，2013，8(15):164-165.

［13］鞠英男，崔曉光，席宏杰，等.羅哌卡因局部浸潤在小兒咽扁術后鎮痛中的作用［J］.哈爾濱醫科大學學報，2012，46(4):372-375.