ARDS患者機械通氣時血清NT-proBNP水平與潮氣量相關(guān)性研究

陳 嬌，裴穎皓，祈 偉，錢曉明，楊潤華

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者常伴發(fā)肺不張和肺纖維化，并導致肺順應性下降和肺動脈壓升高，并最終導致急性肺心?。?］。超過60%的 ARDS 患者在常規(guī)潮氣量下的機械通氣過程中會出現(xiàn)右心功能不全［2］。因此，ARDS患者機械通氣過程中的潮氣量選擇及如何避免右心功能不全值得研究。N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是主要由心室肌細胞在機械牽張和壓力負荷的刺激下分泌的肽類激素［3］。雖然 NT-proBNP主要由左室心室肌所分泌，右室心室肌細胞也有少量分泌，但有研究發(fā)現(xiàn)ARDS導致肺動脈高壓時血清NT-proBNP水平上升。同時，在ARDS時患者常出現(xiàn)肺水增多，容量負荷增大，也會引起心室肌的機械牽張［1］。本研究觀察ARDS患者機械通氣治療時潮氣量對于右心室后負荷的影響及血清NT-proBNP水平變化，分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2013年1月－2015年3月收治的ARDS患者84例機械通氣治療時的潮氣量和血清NT-proBNP水平的相關(guān)性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象 ARDS患者84例，分為低潮氣量組44例和正常潮氣量組40例。在維持氣道壓平穩(wěn)的前提下，低潮氣量組患者潮氣量設定為6 mL/kg，正常潮氣量組設定為10 mL/kg。排除標準:年齡小于18歲、孕婦、嚴重慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺栓塞、慢性心功能不全患者。另選取40例非ARDS重癥患者作為對照，分為低潮氣量組和正常潮氣量組各20例。

1.2 數(shù)據(jù)收集 記錄本研究所有納入患者的呼吸機相關(guān)參數(shù)，床邊胸片結(jié)合臨床數(shù)據(jù)判斷肺損傷指數(shù)［4］，動脈血氣分析計算氧合指數(shù)，記錄24 h液體出入量、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、RIFLE評分。危險組標準:血肌酐(Scr)升高＞50%，或腎小球濾過率(GFR)下降＞25%，尿量＜0.5 mL/(kg·h)并持續(xù)6 h以上;損失組:Scr升高＞100%，或GFR下降＞50%，尿量＜0.5 mL/(kg·h)并持續(xù)12 h以上;腎功能衰竭組標準:Scr升高 ＞150%，或 GFR下降 ＞75%，尿量 ＜0.3 mL/(kg·h)或無尿12 h。血清NT-proBNP水平在機械通氣后當天留取靜脈血檢測，并隔日檢測1次。NT-proBNP由檢驗科檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0軟件綜合分析。定量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗或單因素方差分析;二元資料通過Fisher’s精確檢驗分析;應用Pearson線性相關(guān)分析NT-proBNP與體液平衡、潮氣量的相關(guān)性。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果比較 本研究共納入ARDS患者84例、非ARDS患者40例，分為低潮氣量組(n=64)和正常潮氣量組(n=60)。潮氣量:低潮氣量組患者機械通氣潮氣量為(6.3±0.6)mL/kg，正常潮氣量組患者機械通氣潮氣量為(9.8±0.8)mL/kg(P＜0.05)。年齡:低潮氣量組年齡為(60.2±6.5)歲，略大于正常潮氣量組(58.8±12.2)歲，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。液體凈出入量:在機械通氣前低潮氣量患者累計凈出入量為(1.3±0.2)L，正常潮氣量患者累計凈出入量為(1.6±0.4)L，兩組患者液體平衡方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。性別:低潮氣量組男30例，女34例，正常潮氣量組男25例，女35例，兩組患者性別差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。APACHEⅡ評分:低潮氣量組平均分為(19.4±8.3)，略小于正常潮氣量組(21.3±5.4)，兩組患者APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。肺損傷指數(shù):低潮氣量組(2.7±1.2)與正常潮氣量組(2.5 ±0.8)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。RIFLE評分:低潮氣量患者組內(nèi)危險組、損傷組和衰竭組分別為12、7、5例;正常潮氣量患者組內(nèi)危險組、損傷組和衰竭組分別為15、4、2例，兩組患者RIFLE評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 低潮氣量組和正常潮氣量組患者一般資料比較

2.2 NT-proBNP水平比較 如表2所示，低潮氣量組患者機械通氣開始時、2、4、6 d后的血清NT-proBNP水平與正常潮氣量組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。組內(nèi)比較可見，低潮氣量組中ARDS患者通氣開始時、2、4、6 d后的血清 NT-proBNP水平均高于自身對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。低潮氣量組ARDS患者機械通氣開始時血清NT-proBNP水平與正常潮氣量組ARDS患者接近(P＞0.05)。而低潮氣量組ARDS患者機械通氣2、4、6 d后的血清NT-proBNP水平均低于正常潮氣量組ARDS患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而對照組在低潮氣量和正常潮氣量機械通氣下，并未觀察到在通氣開始時、2、4、6 d后的血清NT-proBNP水平有明顯變化(P＞0.05)。

表2 兩組患者機械通氣后不同時間點血清NT-proBNP水平比較(ng/L，±s)

表2 兩組患者機械通氣后不同時間點血清NT-proBNP水平比較(ng/L，±s)

注:與自身對照組比較，*P＜0.05;與正常潮氣量組ARDS患者比較，#P＜0.05

時間點 低潮氣量組(n=64)正常潮氣量組(n=60)所有患者(n=64)ARDS(n=44) 對照(n=20)所有患者(n=60)ARDS(n=40) 對照(n=20)0 d 70.2 ±16.3 91.2 ±18.4*76.5 ±29.4 106.5 ±40.5 138.8 ±45.3 81.8 ±36.7 58.4 ±19.8 75.6 ±20.6 84.1 ±22.4 54.0 ±25.1 2 d 79.2 ±23.1 98.5 ±24.6*# 65.1 ±22.1 92.8 ±27.6 106.5 ±33.4 75.2 ±26.6 4 d 85.5 ±22.5 95.7 ±29.2*# 69.3 ±17.4 94.3 ±24.2 99.1 ±27.2 70.2 ±21.1 6 d 80.5 ±32.1 90.9 ±35.5*#

2.3 相關(guān)性分析與多重回歸分析 血清NT-proBNP水平在機械通氣的開始時、2、4、6 d后與液體平衡(24 h凈出入量)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.317、0.309、0.338、0.428(P 均 ＜0.05)，在 ARDS患者中相關(guān)性更加明顯，r分別為0.334、0.329、0.391、0.336(P均＜0.05)。但無論是所有入選患者還是所有ARDS患者，血清NT-proBNP和潮氣量均無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

3 討論

本研究收集了84例ARDS患者和40例非ARDS患者，分為低潮氣量組(n=64)和正常潮氣量組(n=60)，比較低潮氣量和正常潮氣量兩組通氣模式下血清NT-proBNP水平在不同時間點的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)ARDS患者低潮氣量組在不同時間點NT-proBNP水平均低于正常潮氣量組，但相關(guān)性分析未見NT-proBNP水平與潮氣量呈明顯相關(guān)性，而NT-proBNP水平與液體平衡有相關(guān)性。

ARDS患者并發(fā)的以急性肺動脈壓增高、右心室后負荷增加為特征的急性肺心病在一定程度上可以通過降低呼吸機潮氣量緩解［5］。急性肺心病指的是食管內(nèi)超聲長軸面測量右心室舒張末容積與左心室舒張末容積之比大于0.6，伴隨著短軸平面下室間隔室壁運動障礙。有學者發(fā)現(xiàn)，利用食管內(nèi)超聲檢測約有25%的ARDS患者合并急性肺心病，通過降低機械通氣時的潮氣量可以減輕右心室后負荷，進而減少急性肺心病的發(fā)生［6］。但是低潮氣量通氣時也會一定程度上增加高碳酸血癥的發(fā)生率［7］。本研究發(fā)現(xiàn)潮氣量與急性肺心病的相關(guān)性在ARDS患者和非ARDS患者中并不相同。較高的潮氣量會導致肺循環(huán)阻力的增加，肺動脈壓力的增高進而增加右心室的后負荷。右心室心室肌由于受到機械牽張刺激進而分泌NT-proBNP增加，可能導致血清NT-proBNP水平輕度上升。

本研究通過Pearson線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清NT-proBNP水平在機械通氣的開始時、2、4、6 d后與液體平衡(24 h凈出入量)呈正相關(guān)，與文獻報道的結(jié)論相似［8-10］。但無論是所有入選患者還是所有ARDS患者均未發(fā)現(xiàn)血清NT-proBNP和潮氣量的相關(guān)性。Rana等［11］通過回顧性分析65例急性肺水腫患者起病24 h內(nèi)的血清NT-proBNP水平發(fā)現(xiàn)，ARDS患者會有輕度NT-proBNP水平上升，但超過250 ng/L時則提示合并心功能不全。還有類似結(jié)論報道，對于出現(xiàn)急性低氧血癥、呼吸衰竭的患者，影像學提示肺侵潤性實變肺水腫，當NT-proBNP輕度升高但小于200 ng/L時強烈提示ARDS，但如果NT-proBNP水平超過1200 ng/L時，則強烈提示心功能不全［12］。然而，對于NT-proBNP區(qū)別ARDS還是心功能不全導致的肺水腫的具體最佳切點值目前仍不明確，NT-proBNP是否可以通過反映右心室容量負荷進而間接提示肺水腫程度，仍存在不同觀點。

綜上所述，本研究通過比較ARDS患者低潮氣量和正常潮氣量兩組通氣模式下血清NT-proBNP水平在不同時間點的變化，發(fā)現(xiàn)ARDS患者低潮氣量組在不同時間點NT-proBNP水平均低于正常潮氣量組，但NT-proBNP水平與潮氣量無明顯相關(guān)性。

［1］ 李 峰，游淑紅，徐方林，等.無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)雙水平正壓機械通氣序貫治療急性呼吸窘迫綜合征58例分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2015，17(2):196-197.

［2］ 曹 藝，陳 勇.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合小劑量肝素治療ARDS的臨床療效分析［J］.臨床肺科雜志，2014，19(6):1009-1012.

［3］ 姜 海，龍明智，徐少華，等.慢性心力衰竭患者紅細胞比容與B型鈉尿肽相關(guān)性分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2012，14(6):497-499.

［4］ Chew MS，Ihrman L，During J，et al.Extravascular lung water index improves the diagnostic accuracy of lung injury in patients with shock［J］.Crit Care，2012，16(1):R1.

［5］ 丁 琦，黃建安.壓力控制法肺復張對ARDS患者氧代謝和血流動力學的影響［J］.臨床肺科雜志，2014，19(9):1566-1568.

［6］ Vieillard-Baron A，Schmitt JM，Augarde R，et al.Acute cor pulmonale in acute respiratory distress syndrome submitted to protective ventilation:incidence，clinical implications，and prognosis［J］.Crit Care Med，2001，29(8):1551-1555.

［7］ Fuchs H，Mendler MR，Scharnbeck D，et al.Very low tidal volume ventilation with associated hypercapnia-effects on lung injury in a model for acute respiratory distress syndrome［J］.PLoS One，2011，6:23816.

［8］ Butnariu A，Iancu M，Samasca G，et al.Changes in NT-proBNP in young children with congenital heart malformations［J］.Lab Med，2014，45(1):43-47.

［9］ Sharif-Kashani B，Hamraghani A，Salamzadeh J，et al.The effect of amlodipine and sildenafil on the NT-proBNP level of patients with COPD-induced pulmonary hypertension［J］.Iran J Pharm Res，2014，13(Suppl):161-168.

［10］ Cavasi A，Cavasi E，Grigorescu M，et al.Relationship between NT-proBNP and cardio-renal dysfunction in patients with advanced liver cirrhosis［J］.J Gastrointestin Liver Dis，2014，23(1):51-56.

［11］ Rana R，Vlahakis NE，Daniels CE，et al.B-type natriuretic peptide in the assessment of acute lung injury and cardiogenic pulmonary edema［J］.Crit Care Med，2006，34(7):1941-1946.

［12］ Sargento L，Longo S，Lousada N，et al.Serial measurements of the NT-proBNP during the dry state in patients with systolic heart failure are predictors of the long-term prognosis［J］.Biomarkers，2014，19(4):302-313.